其值<1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的 降低，周围循环障碍，说明血Pa （12～18mmHg）
范围内。
22
硝普钠
直接扩张A、V 适于急重心衰，尤以伴高血压时 低血压，开始时宜小剂量 中毒：精神症状，CN-中毒 极量：300mg/d，150-200μg/min
23
ACEI ARB
• 改善血液动力学 • 血压↓（后负荷） • 肺契压↓（前负荷） • 减轻神经-内分泌异常 • 逆转左室肥厚 • 改善症状，增加运动耐量 • 延长寿命
24
ACEI 心衰死亡率↓ ARB 心衰死亡率↓
有 研 究 表 明 ： 必 要 时 ACEI+ARB 能 进一步降低再住院和死亡率
中剂量
2μg/kg/min
5μg/kg/min
兴奋D1，D2受体 兴奋β1受体
扩A：肾，脑 正性肌力作用，室早
多巴酚丁胺只有强心作用
大剂量
10μg/kg/min 兴奋α受体 Bp↑(治疗休克)
（缩血管）
14
利尿剂评价
迅速缓解症状 作用不持久 易倦 电解质紊乱 停药反跳
15
利尿剂用法
间歇用药 避免太快太猛 注意电解质紊乱
29
β-受体阻滞剂
➢ 急性左心衰禁用 ➢ 心功能Ⅳ级合并高血压，首选卡维地洛 ➢ 注意副作用： 低血压、体液潴留、心衰
恶化、心动过缓、传导阻滞
30
能够延长心衰患者寿命的药物
ACEI ARB β受体阻断剂
钠水潴留、血管收缩
室壁张力↑，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化
促进心室重构，加速心衰进展
不可逆心肌损害的终末期
4
心衰治疗的目标
❖ 改善生活质量
改善症状并防止恶化 避免治疗副作用 阻止和逆转心肌重构 减少疾病主要事件的发生
❖ 延长寿命
5
心衰治疗
★ 强心：洋地黄 多巴胺 ★ 减轻负荷：↓前负荷:利尿剂
硝酸甘油 扩V
iv）
注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等
10
用洋地黄及DHCT对K+的影响
对照 用药前 用洋地黄后
DHCT 洋地黄中毒 停洋1周后
血液 4.5 4.7 4.8
4.4 4.6
RBC内 95.4 95.9 85.9*
85.2* 89.8
*P＜0.05 洋地黄中毒与细胞内低钾有关
11
补K+同时补Mg2+
8
洋地黄
●适 应 征：一切心衰 ●最佳适应征： 心衰 + 心率↑
快速房颤 窦速 ●不佳适应征：大心脏 心肌损害：AMI 肺心病
心肌病 严重心衰
9
洋地黄用法
▲快速饱和 西地兰 0.4mg iv 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg
▲常规治疗 地高辛 0.25mg QD 维持量 0.125-0.25mg/日 必要时追加剂量（西地兰 0.2mg
动脉 ↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓ ↓↓
静脉 ↓↓
↓ ↓↓
↓ ―
19
硝酸甘油制剂
消心痛 口服 硝酸甘油 舌下、喷雾：心性 哮喘 硝酸甘油 静滴 易耐药
20
多巴胺+硝酸甘油
心指数 肺契压 心率
多巴胺
1.8→2.5
24→30 88→101
硝酸甘油 多+硝
1.8→2.2 1.8→2.9
28→16
-17
91→86
25
β-受体阻滞剂
↓心率，↓心肌收缩力 ↓氧需 ↑舒张功能 可与其它药物合用：硝酸酯类
ACEI 洋地黄
26
β-受体阻滞剂的选择
宜选用
不宜用
无内源性拟交感活性 亲脂性：比索洛尔
美托洛尔 a、β均阻滞：卡维地洛
亲水性：阿替洛尔
27
28
β-受体阻滞剂治疗心衰
➢ 适应症: 病情稳定的心功能Ⅱ-Ⅲ级 ➢ 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 ➢ 症状好转需2-3月 （症状改善不明显，仍可延缓病情发展）
心衰治疗进展
1
心衰的病理生理
▲ 心肌肥大—阻力超负荷 ▲ 心腔扩大—容量超负荷 ▲ 进行性心肌纤维化 ▲ 心肌细胞耗竭 ▲ 心肌细胞死亡
2
心衰的血液动力学
心肌收缩力↓→CO(心输出量）↓→动脉Ο2↓，静 脉郁血
↙↘
肺淤血 大循环淤血
(左心衰)
(右心衰)
3
心力衰竭时神经内分泌激活的危害
NE、AngⅡ、Adr、ET、加压素、醛固酮等 （循环和组织）
16
利尿剂失效
◎ 常见原因 心搏量↓—肾灌注↓ 强心，扩肾A，利尿合剂 低血容量—肾灌注↓ 扩容 继发醛固酮↑— 安体舒通 电解质紊乱——低钠 氯 钾
17
利尿剂失效
❖ 增加剂量 改速尿 必要时静脉滴注
❖ 联合用药(速尿+双氢克尿噻）
注意：边补边利 DHCT：补钾 速尿：补盐
18
血管扩张剂
硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油 ACEI 钙拮抗剂
2、负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心 输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的 反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外， 小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其 减慢心率作用。大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制 窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度 的房室传导阻滞。
硝普钠 ↓后负荷:扩A
ACEI，钙拮抗剂
★ 保护心肌：β-受体阻滞剂，ACEI，ARB,
醛固酮拮抗剂
6
对洋地黄评价
◎ 正性肌力
改善症状 不保护心肌
“疲马加鞭” 不改善舒张功能
◎ 负性频率
7
洋地黄制剂作用原理
1、正性肌力作用：本品选择性地与心机细胞膜Na+-K++ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外 Na+﹣K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高， 从而使肌膜上Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增 多，肌浆网内Ca2+ 储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的 Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋 白从而增加心肌收缩力。
↓
21
肺动脉楔压
肺动脉楔压或肺毛细血管楔压，是反映左心功能 及其前负荷的可靠指标。正常值为1.60～2.40kPa （12～18mmHg）。
当其值>2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功
能轻度减退，但应限液治疗；
>3.33～4.0kPa（25～30mmHg）时，提示左心
功能严重不全，有肺水肿发生的可能；
◆ 单补K+(能量合剂)
当天血K+正常 尿K+↑ 第8天细胞内K+正常
◆ 补K+补Mg+（镁能量合剂）
当天血K+正常 尿K+不增加 第2天细胞内K+正常
12
Mg2+治疗心衰60例
25% MgSO4 10-30ml加入ivgtt×10天 血Mg2+第二天改善 心衰改善 心律失常消失
13
多巴胺
小剂量