心力衰竭是一种症状性疾病，就医的主要 原因有三种： 1.运动耐量下降的症状：表现为呼吸困难 和/或乏力。 2.体液潴留症状：浮肿，以腿部或腹部常 见。 3.其他心脏病或非心脏病就医时发现心脏 扩大。
心力衰竭的分类
• 一 急性或慢性心力衰竭 • 慢性心力衰竭急性失代偿期 • 二 收缩性或舒张性心力衰竭 • 舒张性心力衰竭：表现为心室充盈压力 升高，心室充盈容量减少致心搏量降低， 肺静脉或体静脉淤血。 • 三 左心衰 右心衰或全心衰
• • • • • • • • 第一期 心衰易患期 有易患因素无心脏结构和功能的异常 第二期 无症状心力衰竭期 有器质性心脏病，无心衰的症状和体征 第三期 心力衰竭期 近期或既往有心衰的症状和体征 第四期 顽固性或终末期心力衰竭 即使合理用药，静息时仍有心衰症状
表 心力衰病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。 这些病人尚无心包、心肌或心脏血管的 结构或功能异常，从未出现心力衰竭的 症状和体症 病人有导致心力衰竭的心脏结构异常， 但从未出现心力衰竭症状或体症
收缩性心力衰竭： 左心室增大 左室射血分数LVEF≤40％ 心功能不全的程度判断： NYHA心功能分级发：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 级； 6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。 6分钟距离<150m 属于重度 ＝150－425m属于中度 ＝426－550m属于轻度
慢性心力衰竭分期
心力衰竭的药物治疗
• 一.肯定为标准治疗的药物 • 1.利尿剂； • 2.血管紧张素转换酶抑制剂 • 3.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂； • 4.β－受体阻滞剂； • 5.地高辛； • 6.醛固酮拮抗剂－螺内脂； • 二.其他药物 • 1.钙拮抗剂； • 2.环腺苷酸依赖性正性肌力药物的静脉应用。
利尿剂在心力衰竭中的应用
• 三 有症状心力衰竭期的处理 • 逆转和阻断心室重塑的进程，改善症状， • 提高生活质量，降低致残率和住院率，降 低死亡率。 1 一般治疗 饮食宜低盐，（轻度2—3g/d, 中、重度小于2g/d）低脂，重度心衰应现 制入水量。慢性稳定性心衰患者不必常规 吸氧，除肺心病外。 • 2 适当的运动训练可以改善临床状态。 • 3 药物治疗。
B
C
D
病人有严重结构性心脏疾病，尽管经过 充分治疗，仍在休息时有明显的心力衰 竭症状，需要特殊护理
慢性心力衰竭的治疗原则
• 一 心衰易患期的处理 • 干预心室重塑的始动环节，减少心衰的发病 率。 • 1：降压治疗 脑卒中危险性减少30％ • 心力衰竭危险性减少49％ • 目标：单纯高血压小于140/90mmHg • 合并肾衰或心衰小于130/85mmHg • 合并糖尿病小于130/80mmHg
病人有结构性心脏疾病并有或曾经有心 力衰竭症状
举例
A
高血压、冠状动脉疾病、糖尿 病、有使用心脏毒性药物治疗 史或酒精滥用史、风湿热病史、 心肌病家族史 左室肥厚或纤维化、左室扩张 或收缩力减弱、无症状的瓣膜 疾病、曾发生心肌梗死
左室收缩功能不良所致的呼吸 困难或乏力、曾经出现心力衰 竭症状而经治疗症状消失的病 人 因心力衰竭反复住院的病人并 且不能安全出院，住院等待心 脏移植的病人，在家持续接受 静脉输液治疗以缓解症状或使 用机械循环辅助设备，接受心 力衰竭临终关怀的病人
• 2 纠正冠状动脉疾病的危险因素 • 戒烟 控制血压 调脂 体育锻炼 控制 血糖（糖化血红蛋白小于7％） 抗血小板聚 集 ACE抑制剂 • 3 ACE抑制剂 复合危险性降低22％ • 心衰危险性降低16％ • 4 其他 改变不良生活习惯 控制心律失 常等。
• 二 无症状 心力衰竭期的治疗 • 逆转或阻断心室重构，防止进展到有症状心 衰阶段。 • 1 去除或缓解基础心脏病，纠正可逆性病因 • 2 去除诱因 • 3 神经内分泌拮抗剂阻断和逆转心室重构 • ACE抑制剂 SOLVD-Asx结果显示：依钠普利 治疗无症状心衰可使心衰和死亡危险性减少29％； 心衰住院率减少20％ • β受体阻滞剂 第二代和第三代 • 4 窦性心律者不主张应用洋地黄，无高血压、无 液体潴留者不必严格限盐。 •
• （一）适应症 • 1、有液体潴留的证据：如颈静脉怒张、肺充 血（肺湿啰音）、外周水肿.体重增加； • 2、或原先有过液体潴留。
• • • • • • （二）选择药物 1、轻度液体潴留，肾功能正常（滤过钠 增加5－10％）－－噻嗪类； 2、明显液体潴留，肾功能受损时（滤过 钠增加20－25％）－－襻利尿剂（速尿、布 美它尼、torsemide托拉塞米、美托拉宗 Metolazone）。
慢性心力衰竭的规范化治疗
慢性心力衰竭的规范化治疗
北华大学附属医院心内科 孙 凤
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是 各种心脏病的严重阶段。 心力衰竭是由于任何原因（心肌损伤和/ 或负荷过重）引起心肌结构和功能的异常， 最后导致心室泵血功能低下，不能满足组织 代谢需要，或仅在充盈压升高情况下才能泵 血正常的病理生理状态。心力衰竭是一种进 行性病变,一旦起始以后，即使没有新的心肌 损害，临床亦处于稳定阶段，心肌病变仍可 自身不断发展。
呋噻米（速 尿） 布美它尼 托拉塞米 双氢氯噻嗪 氨苯蝶啶 螺内酯
0.5-1.0mg QD或Bid 10-20mg QD或Bid 25-50mg Bid 25-50mgQD 20mgQD
（四）利尿剂抵抗 心力衰竭加重时，利尿剂量需增加，最 终再大剂量也无反应。应采取的措施： 一、原因：1、心力衰竭加重肾小球滤过率 下降；2、有效循环血流量减少；3、钠重吸 收部位的重新分布。 二、处置：1、静脉应用利尿剂，先静脉注射， 继以维持静脉点滴10—40mg/h。 2、联合应用两种或两种以上的利尿剂； 3、加用增加肾血流的药物： 多巴胺100--250ug/min小剂量短期静点。
（三）使用方法 1、起始：小剂量开始逐渐增加剂量直至 尿量增加，体重减轻。体重每日减轻 0.5 — 1.0千克，最终目标消除体液潴留的体征（ 肺啰音消失、水肿消退、体重稳定）； 2、维持：病情控制后以最小有效量长期 维持，一般需无限期使用。
表4
药物
慢性心力衰竭利尿剂的应用
起始剂量 20－40mg QD或Bid 最大剂量 每日400mg 或不受限制 每日10mg 每日200mg 每日100mg 每日100mg 每日40mg