心力衰竭药物治疗
心力衰竭药物治疗
❖心肌肥大的种类
向心性肥大 在长期压力负荷作 用下，心肌纤维呈 并联性增生。
离心性肥大 在长期容量负荷作 用下，心肌纤维呈 串联性增生。
心力衰竭药物治疗
病因和发病机制
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （CHF）。
1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障
1999 醛固酮拮抗剂
2003 血管紧张素受体-1 (AT-1) 拮抗剂
心力衰竭药物治疗
心力衰竭的治疗
治疗原则 近年来，心衰的药物治疗策略发生了根本转
变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转 变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为 主的生物学治疗模式，即从短期血流动力学/药理 学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的 治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更 重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发 展，从而降低心衰的死亡率和住院率。治疗药物 已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为 以利尿剂、肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂及 受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。
心力衰竭药物治疗
心力衰竭药物治疗
WHO统计慢性心力衰竭的情况
• 人群中的发病率1.5%~5.6%, 65岁以上达到7.4%
• 心力衰竭患者诊断后
2年死亡率为37%
5年死亡率为82%
在美国，每年心力衰竭的治疗费用大约
600亿美元
心力衰竭药物治疗
定义
心力衰竭（又称CHF)是各种心脏疾病 导致心功能不全的一种综合征，绝大多数 情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不 能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌 注不足，同时出现肺循环和（或）体循环 淤血的表现。
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诱因
• 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE • 心律失常：房颤最多见 • 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 • 过度劳累 • 环境、气候急剧变化 • 治疗不当：洋地黄用量不足 • 高动力循环：严重贫血、甲亢 • 肺栓塞 • 原有心脏病加重
心力衰竭药物治疗
病理生理
（一）代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压
代谢障碍 缺乏
心力衰竭药物治疗
(二) 心脏负荷过度 (Overload for myocardium)
❖压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷 ❖容量负荷：心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷
压力负 荷过度
高血压;肺A高压;主A,肺 A及其瓣膜狭窄
射血阻力↑
容量负 瓣膜闭锁不全;房室 舒张末期 荷过度 隔缺损;高动力循环 容积↑
心力衰竭药物治疗
血流动力学治疗 神经内分泌调节治疗
1750
增强心肌收缩力；减慢房颤室率
1800
地高辛 (William Withering, 1785)
1850 1900 1950 2000
1987 ACEI
改善水肿
60年代初 利尿剂 70-80年代 血管扩张剂
非洋地黄正性肌力药物
1995 β受体阻滞剂
碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚
2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）
心力衰竭药物治疗
心力衰竭药物治疗
一、病因(Causes)
舒缩障碍 负荷过重
心输出量不足 血液回流障碍
缺血 瘀血
始动环节
心力衰竭药物治疗
(一) 心肌受损
(Impaired myocardium)
心肌病变 心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌 心肌缺血、缺氧及严重的VitB1
• 病因诊断
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心功能分级及客观评价
分级 I
II
功能状态
体力活动不受限制。一般体力活动 不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难 或心绞痛
体力活动轻度受限。休息无症状， 一般体力活动即引起上述症状
客观评价 A级：无心血管病的 客观证据
B级：有轻度心血管 病变的客观证据
III 体力活动明显受限。休息无症状， C级：有中度心血管
（三）舒张功能不全 （四）心肌损害和心肌重构（remodeling）
心力衰竭准
• 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断
• 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、 舒张性心功能不全
• 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D级
心力衰竭药物治疗
神经内分泌细胞因子系统的激活 与心肌重塑之间形成恶性循环
阻断神经内分泌细胞因子系统的 激活从而阻断恶性循环是治疗心力 衰竭的关键
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一般治疗
• 去除或缓解基本病因(例如主动脉瓣狭窄行 主动脉瓣置换术或严重心肌缺血行冠脉重 建术）
心力衰竭药物治疗
分类
• 按发病的缓急分为慢性和急性心力衰竭，前 者也称为充血性心力衰竭。
• 按主要受累心腔部位的不同，可分为左心衰 竭、右心衰竭和全心衰竭。
• 按心力衰竭时收缩与舒张功能的改变．可分 为收缩功能不全性心力衰竭和舒张功能不全 性心力衰竭，同时存在为混合性心力衰竭。
• 根据心排血量属于绝对降低抑或相对不足， 可分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心 力衰竭。
力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活
可引起心肌重塑
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病理生理
（二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin）
轻微活动即引起上述症状
病变客观证据
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有 D级：有重度心血管
症状，活动时加重
病变客观证据
心力衰竭药物治疗
心力衰竭的治疗
治疗目的 缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重
治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-B、醛固酮受体拮 抗剂、三腔起搏器、心脏移植