衰竭、高血压病或住院患者剂量递增可快些）。目标剂量为大型临 床随机对照试验证明有效的剂量（1A）。
•
(3) 剂量个体化。剂量调整快慢取决于个人。ATLAS试验比较
低剂量和大剂量依那普利对心功Ⅱ～Ⅳ级的作用，结果显示：全因
死亡率两组间差异无统计学意义.
•
(4) 虽然ATLAS和NETWORK试验结果并未显示大剂量ACEI对改善
死亡率(V-HeFTⅡ)。
5
RAAS激活 血管紧张素11
SNS激活 去甲肾上腺素
心肌肥厚，凋亡，缺血 心律失常，纤维化
心室重塑，心衰产生和进展
6
新的心衰常规治疗
•
血管紧张素转换酶抑制剂(含ARB)利
尿剂，β受体阻滞剂的联合应用，并用或
不用地高辛。
• 现代心力衰竭治疗的目的
• ① 预防心力衰竭。
• ② 减少病残率，保持或改善生活质量。
• 类别 证据水平
• AMI24hM内
• 高危（心力衰竭、左室扩大、 1
A • 末实施再灌注、大靣积梗死
• 所有患者
A • AMI进展期（>24h)心肌梗死 1
A 后临床表现为心力衰竭或无
推荐强度
11a
17
应用要点
•
(1) 从小剂量开始。心力衰竭患者一旦明确诊断，应尽早开始
ACEI治疗
•
(2) 间隔2周剂量递增1倍（无症状的左室功能不全、轻度心力
心力衰竭的药物治疗
1
本讲背景
• CHF是各种心血管病的终末阶段 • CHF严重危害着人类的健康，发病率仍在增
加。 • CHF发病机制和治疗已取得重要进展。
2
心力衰竭分为三个阶段
• 1、无症状性心力衰竭。要重视对无症状性心力衰 竭的防治。
• 2、慢性充血性心力衰竭。 • 3、难治性充血性心力衰竭。
•
1、所有伴有慢性心力衰竭（CHF）或无症
状的左室功能不全的患者[左室射血分数
（LVEF）<40%--45%]，排除禁忌证（有血管
神经性水肿病史、妊娠、双侧肾动脉狭窄）
（ⅠA）。
•
2、心肌梗死后无论有无症状的左室收缩
功能受损的患者（ⅠA）。
•
3、舒张性心力衰竭患者（ⅡaC）。
16
ACEI在心肌梗死中的使用
•
药物
起始剂量
• 卡托普利 6.25mg，tid
• 依那普利 2.5mg，bid
• 培哚普利 2mg，qd
• 雷米普利 1.25-2.5mg，qd
• 苯那普利 2.5mg，qd
• 福辛普利 10mg，qd
• 西那普利 0.5mg，qd
• 赖诺普利 2.5-5mg，qd
• 坎地沙坦 4-8mg，qd
• 缬沙坦
•
1。肾血流减少和一系列神经体液激
素的激活
•
2。心排出量、有效血容量和肾血流
量降低，循环血精氨酸升压素升高的介入
心房利尿钠肽减少
•
3。肾脏前列腺素合成不足。
9
合理使用利尿剂是其它治疗心力衰 竭药物取得成功的关键因素之一
•
1。用量不足造成液体潴留，降低
ACEI反应，增加用β-受体阻滞剂的风险。
•
2。不恰当的大剂量，会导致血容量
物。
14
ACEI作用机制
• 1。抑制RAAS（循环、组织）：通过阻断AngI 转换成AngII，显著降低了循环中和组织中的 AngII水平。
• 2。作用于激肽酶Ⅱ（血管紧张素转换酶）， 抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，有扩血管， 保护血管内皮的效益。
• (并用阿司匹林,减弱ACEI作用）
15
适应证
• ③ 降低死亡率，延长寿命。
7
利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
•
1。与任何其它治疗心衰的药物相比,
利尿剂能更快的缓解症状，增加尿钠排泄，
减轻液体潴留，降低静脉压，肺淤血，腹
水，外周水肿和体重。
•
2。利尿剂是唯一能完全控制心衰液
体潴留的药物。
•
3。合理使用利尿剂是其它治疗心衰
药取得成功的关键要素。
8
心衰患者出现水钠潴留的 病理生理基础
• 神经激素学说---(80-90年代)心衰不仅是 血流动力学异常，也是神经激素功能紊
• 心室重塑学说---(90年代中期以后)心衰是 心室重塑的结果，神经内分泌和细胞因子 系统过度激活。
4
传统的心衰常规治疗疗效和问题
• 强心、利尿、扩血管。 • 疗效 改善临床症状。增强心功能(LVEF、
活动耐量)。 • 问题 不能延长生存时间。不能降低CHF的
噻嗪
(100mg达最大
• 明显液体潴留伴有 • 肾功能受损，
袢利尿剂
(剂量与效应呈12
利尿剂不良作用
•
电解质丢；
•
神经内分泌激活；
•
低血压和氮质血症。
13
利尿剂拮抗现象与对策
• 1。原因 • ⑴心衰加重，肾小球滤过率降低。 • ⑵有效血容量减少。 • ⑶钠重吸收部位的重新分布。 • 2。对策 • ⑴静脉给予利尿剂。 • ⑵联合使用2种以上作用于不同部位的利尿剂。 • ⑶与增加肾血流的药物并用,例如正性肌力药
不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血
压的危险，加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受
体阻滞剂出现肾功能不全的风险。
10
利尿剂的临床应用
•
1。利尿剂的起始和维持：通常
从小剂量开始。
•
2。称量用药后体重变化是监
测治疗反应最有效的衡量方法。
11
利尿剂的选择
• 轻度液体潴留而 类
• 肾功能正常，
效应)
• 伴有高血压者
bid 160mg，bid 25mg，qd 或25 mg ，bid
50 mg，qd
19
不良反应
• 与Ang Ⅱ抑制有关
预后的必要性,但目前仍然推荐ACEI宜达目标剂量或最大耐受量。
•
(5) 维持应用剂效果和选择均差别，临床实践中,各种ACEI均
可应用。
•
(7) 目前尚无临床试验来比较高亲和力和低亲和力之间临床
疗效的差别。
18
治疗慢性心力衰竭的ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂 及其剂量
20-40mg，
• 螺内酯
12.5-25 mg，qd
• 依普利酮 25 mg，qd
目标（最大）剂量 50-100 mg，tid 10-20 mg，bid
4mg，qd 5mg，bid 或10mg ，qd
5-10mg，bid 20-40mg，qd 1-2.5mg，qd 30-35mg，qd 32mg，bid
•
心力衰竭的死亡方式
• 1、1/3为完全未预料的猝死)(SCD) 。 • 2、1/3为心力衰竭恶化基础上的猝死。
• 3、1/3为泵功能进行性衰竭死亡。
3
心衰学说的发展
• 心肾学说---(40-60年代)后向性衰竭与前 向性衰竭学说。
• 血流动力学学说---(60-80年代)心脏的前 负荷及后负荷学说。