住院号：
都格镇卫生院
住院病历
姓名: xm 工作单位: 无
性别: xb 职业: 无
年龄: nl岁住址: zz。

出生地: 贵州水城入院日期: ry
民族: 汉族记录日期: ry
婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者可靠程度：可靠
主诉：发热、咳嗽、2+天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。

病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。

既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。

无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。

个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。

无特殊不良嗜好。

家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体格检查
T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分Bp 125/75mmHg 发育正常，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。

两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

心率 80 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。

四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，
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活动自如。

生理反射存在。

病理征未引出。

辅助检查：WBC：6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常
初步诊断：1、上呼吸道感染。

医师签名：。