内壁附着大块黄色痰栓，给予更换气管套管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至98%，面色
红润，未造成严重不良后果。
导管性质：高危导管 共同点
时间：夜班（职责落实？慎独？）
整改 改进吸痰流程
案例2: 2例头部引流管脱出
患者杨**，因外伤后头痛流血2小时急诊以“硬膜下血肿”收入院，中年男性，入院后行额叶脑
管顺利，予呼吸机辅助呼吸，妥善约束患者双手，医嘱予丙泊酚持续静脉泵入，未造成不良后果。
患者魏**.男，89岁，神志恍惚，气管切开2年余，呼吸机辅助呼吸，2019.4.17日晨接班后8：30给
予患者吸痰，吸痰管插入气管套管内时感觉有阻挡物、欠通畅，痰液粘稠，痰液性质3度，予加强湿
2
化、翻身扣背、排痰机排痰，适时吸痰，仍有阻挡感，予16:25患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降 至93%，面色紫绀，立即通知医师，考虑气管套管堵塞，协助医师拔除气管套管，见气管切开套管
2019年度护理不良事件总结反馈
高青县人民医院 李菲
目录
CONTENT
01
PART ONE
总述
02
PART TWO
典型案例分享
03
PART THREE
结束语
PART ONE
2019年不良事件汇总
2019年护理不良事件汇总
2019年度共上报护理不良事件 59 例。 共涉及 18 个科室，8 种类型。 Ⅰ级事件 2 例，Ⅱ级事件 6 例
让我们一起奋斗吧！
已脱出，导管完整，患者神志清，生命体征稳定，未述不适。询问家属得知16:10左右家属间曾
因家庭琐事出现争执，患者当时情绪激动、躁动，致脱管。于17时复查颅脑CT示:右基底节区-
丘脑区见4.6×2.5cm不规则形出血密度，出血较术前明显减少。
共同点
脱管直接原因：头部活动牵拉 脱管根本原因：大夫术中固定方式不正确
1-5年、5-10年为主要人群
夜班发生较多者：非计划拔管事件、标本采集事件（监管、慎独？） 白班发生较多者：跌倒、输液事件
PART TWO
典型护理不良事件分享
非计划拔管事件分享
科室 神经内科 综合内科 消化内分泌科
非计划拔管不良事件（17例）发生科室
例数
科室
例数
科室
4
神经外科
4
ICU
2 神经内（二）科
Ⅲ级事件 49 例，Ⅳ级事件 2 例。
4
2019年护理不良事件汇总
2019年不良事件前四位：非计划拔管事件、 跌倒、 治疗错误事件、意外伤害，与2018年相同。
3月、8月、10月护理不良事件例数明显增多，可能与住 院患者增多，假期放假，人力资源相对不足、护士长监 管不到位等有关。
2019年护理不良事件汇总
整改 与大夫沟通，改进固定方式
跌倒不良事件分享
科室 康复科 肾病老年病科 创伤泌尿外科
例数 3 1 1
跌倒不良事件（11例）发生科室
科室
例数
科室
消化内分泌科
2
神经内科
心内科
1
肿瘤科
例数 2 1
案例:
患者贾**，确诊胃癌2年余,于2019年7月5日入院.患者老年男性,神志清,精神可,给予一级护理,留
1
陪人。患者于8月22日0时50分输液治疗结束后去上厕所（家属睡着未叫醒）,返回床位途中不 慎摔倒。家属发现后立即告知护士，护士立即查看患者发现除鼻梁及左膝盖有轻微擦伤和红肿
外并无其他不适,立即告知值班大夫并给予测血压100/69mmhg、碘伏消毒及冷敷等治疗措施，
并向患者及家属做好解释工作,患者及家属表示理解,患者未述其他不适。
患者于**以“脑挫裂伤”收入院，8月21日下达医嘱：硝苯地 平10mg，口服bid，由摆药室摆药。22日下午白班护士去药 房取药后并与治疗班护士核对未发现错误，夜班护士发药时亦
2 未查对出错误，将晚上口服药发放给患者并指导其服用。23日 晨交班时护士长发现该患者早晨口服药未服用，指导患者服药 过程中，查对执行单发现药物剂型有疑问，随电话询问摆药室 工作人员，证实药品摆放错误，摆药室人员错把10mg的硝苯 地平缓释片摆成20mg的“尼福达”。
1
肿瘤科
1
创伤泌尿外科
1
普外科
例数 2 1 1
案例1: 2例气管插管/套管脱出
患者张**,以“呼吸衰竭”收入院，神志恍惚，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，双手给予约束，芬太
1
尼、多巴胺持续静脉泵入，患者安静。责任护士3:00在床旁绘画体温单时患者突然拔除气管插管，
立即通知值班大夫并查看患者口腔无异常、气管导管气囊完整无缺损，协助值班大夫重新插管，插
1
挫裂伤并脑内血肿钻孔引流术，术后意识模糊，2月20日19:00巡视病房时，患者轻度烦躁，因 双手约束，头部左右摇动明显，查看头部引流管引流通畅，内置刻度7cm，导管及引流袋无障
碍物牵绊，汇报医师后应用咪达唑仑微泵，19：45左右再次巡视病房时查见头部引流管已大部
分脱出，立即通知医师，并给于头部换药拔除头部引流管。
患者刘**，因突发头痛、左侧肢体活动不灵3小时以“脑出血”入院治疗4天，钻孔引流术4天，
10.13下午16时巡视病房患者述腰痛，轻度烦躁及时给予心理安慰，查看引流管情况无异常，
2
16:30交接班见患者呈清醒状态，心率94次/分左右，血压143/87mmhg，双瞳孔等大等圆， 直径2.5mm,对光反应灵敏，头部敷料浸透，立即通知当班医生给予头部换药，发现头部引流管
例数 1 1 1
治疗错误事件（10例）发生科室
科室
例数
科室
儿科
1
ICU
心内科
1
普外科
神经外科
2
例数 1 2
案例1: 2例输液错误事件
案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6小时以“脑出血”收 入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区 20:00的统一输液治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置针处 皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00的 20%甘露醇换于11床 孟**。更换液体时护士核对患者姓名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪 护家属亦可能未听清姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进一步核 对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士，护士立即赶赴床旁查见液体 输注错误，即可停止输液同时通知医生查看患者。
员立即赶到，将其扶起安置于床上，患者述左肩部疼痛，测得血压142/78mmHg,心率65次/分，

给予左肩关节正位片，示：左肩关节未见异常，局部冰袋冷敷,嘱其注意休息，再次强调安全，
加强跌倒宣教，家属无异议。
共同点 因如厕体力不支行走/站立过程中而跌倒
整改 为患者提供坐便器
治疗错误事件分享
科室 康复科 急诊科 妇产科
案例2：患者:张**，以“肝硬化 胆囊炎 门脉高压”收入院，为14床张**换液体 时由于13床和14床液体一致，均为5%葡萄糖氯化钠500ml、维生素C2g、维生 素B6 0.2g 、10%氯化钾15ml。责任护士未认真核对患者姓名，只核对了执行 单，发现有此组液体即为患者更换液体。家属发现后询问护士，立即换下该组液 体，并向家属道歉，通知护士长及主管医生。护士长及主管医生再次和病人家属 沟通，患者及家属表示理解，未造成不良后果。
共同点：同一病室、相邻床号、治疗相同
反 思：查对--你认真查对了吗？
“自以为”心理作祟
案例2: 2例口服药剂量错误
患者张**，因言语吞咽障碍伴左侧肢体活动不灵12天以“脑梗 塞”收入院，3月4日17:00夜班护士发口服药时病人家属发现二
1 甲双胍两片，描述前一日是一片，夜班护士立即查看执行单和 长期医嘱:二甲双胍1.0g鼻饲注入bid，3日白班护士摆药时按 0.5g剂量摆药，夜班护士未查对出错误,3日病人服用二甲双胍 剂量错误。
患者苏**，因左侧肢体活动不利半月，于2019.10.25以“脑出血”收入院，患者左上肢肌力1
级，左下肢肌力3级，坐位平衡2级，立位平衡0级。自理能力评分45分，跌倒评估为自动列入
2
高风险患者，床尾悬挂跌倒警示标识，并已做宣教。2019年10月29日9:45患者于床尾等待坐 轮椅时不听家属劝阻执意自行下床，站立不稳左肩部碰与墙壁后滑倒，当时家属在场，医护人
反思 相同点：查对不到位
不同点：案例2中护士不知晓两种药的差异为根因
PART THREE
结束语
护理安全管理目标
伤害发生前
避免或减少风险事故形 成的机会，预防风险发 生，减少忧虑心理
伤害发生后
迅速采取措施，努力使伤 害降到最小，影响最小
持
续
终极目标
改
进
护理安全 警钟长鸣
病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。 ------张孝骞