中医儿科临床诊疗指南•精神发育迟滞1 范围本指南提出了精神发育迟滞的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本指南适用于18周岁以下人群精神发育迟滞的诊断和防治。
本指南适合中医科、儿科、儿保科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
精神发育迟滞mental retardation精神发育迟滞指一组起病于18岁以前精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难。
临床以发育阶段的技能损害为主要特征，包括认知、语言、运动和社会能力等不同程度的低下。
古代医籍无此病名，可参见中医“五迟五软”、“呆病”、“惛塞”等病证。
精神发育迟滞病因复杂，一般分为两大类：一类为生物医学因素，约占90%；一类为社会心理文化因素，约占10%。
3 诊断3.1 病史[1-4]3.1.1 家族史智力残疾史，精神神经疾病史，先天畸形史，遗传病史，近亲婚配史等。
3.1.2 个人史母既往不良孕产史；母孕期损伤史；先天畸形史；围生期缺氧、产伤、感染、胆红素脑病；早产儿、低于胎龄儿；婴幼儿期中枢神经系统感染、颅脑外伤、中毒；婴幼儿期营养不良、内分泌及代谢疾病史；不良的心理、环境因素。
3.2 临床表现[1-4]主要临床特征：①起病于18岁以前；②智商低于70；③有不同程度的社会适应困难；④可伴有精神症状和躯体疾病。
根据CCMD-3，患儿临床表现可分为轻度、中度、重度、极重度4型。
（1）轻度：智商在50～69之间；学习成绩差（在普通学校中学习时常不及格或留级）；生活能自理；无明显言语障碍，但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟；一般无神经系统异常体征和躯体畸形。
（2）中度：智商在35～49之间；不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可学会自理简单生活，但需督促、帮助；可掌握简单生活用语，但词汇贫乏；部分伴神经系统功能障碍和躯体畸形。
（3）重度：智商在20～34之间；表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；生活不能自理；言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流；常伴有神经系统功能障碍和躯体畸形。
（4）极重度：智商在20以下；社会功能完全丧失，不会逃避危险；生活完全不能自理，大小便失禁；言语功能丧失；显著的神经系统功能障碍和躯体畸形。
3.3 实验室检查[1-4]染色体检查、基因检测；头颅影像及功能学检查；遗传代谢病筛查；生化、代谢功能检查；视力检查；听力检查；脑电图检查；骨龄检测。
3.4 智力测验和行为评定[1-4]3.4.1 智力测验0～3岁：格塞尔发展诊断量表（GDDS)；婴幼儿智能发育量表测验（CDCC）；格雷菲斯精神发育量表（GMDS）；贝利婴儿发展量表（BSID）；皮博迪图片词汇测验（PPVT）；3～6岁：韦氏学龄前儿童智力量表（WPPSI）；希-内学习能力测验（H-NTLA）；中国比奈智力测验；皮博迪图片词汇测验（PPVT）；格雷菲斯精神发育量表（GMDS）。
＞6岁：韦氏学龄儿童智力量表（WISC-R)；瑞文渐进模型测验（RPM）。
3.4.2 行为评定婴儿-初中生社会生活能力量表；文阑适应行为量表（V ABS）。
3.5 需与精神发育迟滞鉴别的病种[1-4]暂时性精神发育延迟，孤独症谱系障碍，儿童精神分裂症，儿童多动症，特殊技能发育障碍。
4 辨证[5-6]4.1 脾肾两虚证智力迟钝，四肢软弱或下肢痿软，面色㿠白，手足不温，甚或五更泄泻，完谷不化，小便清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱，指纹沉。
4.2 心脾两虚证神情呆滞，语言发育延迟，言语不清，口角流涎，吸吮咀嚼无力，弄舌，全身软弱无力，多梦易惊，面色萎黄，纳食欠佳，唇甲淡白，毛发稀疏萎黄，舌淡，苔薄，脉细缓，指纹色淡。
4.3 肝肾不足证目无神采，发育迟缓，身材矮小，囟门宽大，运动延迟，筋骨痿软，肢体拘紧或瘫痪，易惊，夜卧不安，面色青白，舌质淡或红，舌苔少，脉沉细，指纹淡。
4.4 阴精亏虚证神智异常，智能迟缓重症，难以接受教育，容貌痴愚，动作无主，摇头吐舌，言语无序，囟门迟闭，形瘦骨立，身材矮小，大便干结，舌质淡，苔少，脉沉迟，指纹沉。
4.5 痰瘀阻滞证智力低下，反应迟钝，或有失聪失语，言语延迟或不流利，吞咽困难，口角流涎，喉间痰鸣，动作不自主，关节僵硬，肌肉软弱，或有癫痫发作，多有脑炎、颅脑产伤及外伤史，舌质暗有瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩或滑，指纹暗滞。
5 治疗5.1 治疗原则本病多因先天禀赋不足、后天失养、脑髓空虚、五脏虚损发病,亦有痰瘀阻滞者。
虚证以补其不足、益智健脑、醒脑开窍为基本原则；实证宜化瘀通络、涤痰开窍；属虚实夹杂者则应虚实并治。
本病要尽早发现、早诊断，及时治疗，治疗疗程宜长。
除辨证论治用药外，还应配合针灸、推拿、教育等综合措施。
在使用药物穴位注射时要注意观察药物临床不良反应并加以处理。
5.2 分证论治5.2.1 脾肾两虚证治法：健脾益气，补肾益精。
主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。
（推荐级别：D）[7]常用药：人参、白术、熟地黄、黄芪、茯苓、山茱萸、肉桂、山药、炙甘草、牛膝。
加减：呕吐者，加姜半夏、陈皮；泄泻者，加苍术、肉豆蔻；腹胀者，加木香、枳实；喉中痰多者，加法半夏、浙贝母；气息微弱者，加紫河车（研末水调服）、蛤蚧。
5.2.2 心脾两虚证治法：养心健脾，益气养血。
主方：调元散（《活幼心书》）加减。
（推荐级别：D）[5,7]常用药：人参、茯神、白术、山药、黄芪、当归、石菖蒲、酸枣仁、远志、益智。
加减：发迟难长者，加桑椹、肉苁蓉；纳食不佳者，加砂仁、鸡内金；四肢痿软者，加桂枝、杜仲、桑寄生；气虚阳衰者，加肉桂、附子（先煎）；脉弱无力者，加五味子、麦冬。
5.2.3 肝肾不足证治法：补肝益肾，强筋壮骨。
主方：加味六味地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
（推荐级别：D）[5,6]常用药：熟地黄、山茱萸、龟甲（先煎）、五加皮、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、麝香（研末水调服）。
加减：语迟失聪者，加远志、郁金；口角流涎者，加益智、乌药；齿迟者，加紫河车（研末水调服）、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）；立迟、行迟者，加牛膝、牡蛎（先煎）、桑寄生；头项软者，加锁阳、枸杞子、巴戟天；易惊、夜卧不安者，加首乌藤、酸枣仁；发迟难长者，加桑椹、肉苁蓉；头颅方大、下肢弯曲者，加珍珠母（先煎）、龙骨（先煎）。
5.2.4 阴精亏虚证治法：滋阴补肾，填精益髓。
主方：龟鹿二仙丹（《医便》）加减。
（推荐级别：D）[7]常用药：鹿角胶（烊化兑服）、熟地黄、龟甲（先煎）、人参、枸杞子、山药、山茱萸、菟丝子、茯苓、牛膝、石菖蒲。
加减：口角流涎者，加益智、乌药；纳食不佳者，加炒麦芽、炒谷芽；气息微弱者，加紫河车（研末水调服）、蛤蚧。
5.2.5 痰瘀阻滞证治法：化瘀通络，豁痰开窍。
主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
（推荐级别：D）[5,6]常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、陈皮、法半夏、茯苓、胆南星、细辛。
加减：心肝火旺，惊叫、抽搐者，加黄连、合欢花、羚羊角粉（水调服）；大便干结者，加大黄（后下）、瓜蒌；躁动者，加龟甲（先煎）、天麻、牡蛎（先煎）；关节酸痛，屈伸不利者，加伸筋草、牛膝；语迟失聪者，加远志、郁金；呕吐者，加竹茹、生姜；口角流涎者，加益智、乌药；易惊、夜卧不安者，加丹参、远志。
5. 3 中成药归脾丸（党参、白术、黄芪、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣）：浓缩丸每8丸相当于原生药3g。
＜1岁3～4丸、1～3岁4～5丸、4～7岁6～7丸、＞7岁8丸，1日3次。
温开水送服。
用于心脾两虚证。
（推荐级别：D）[5]知柏地黄丸（知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻）：每30粒6g。
3～6岁1.5g，1日3次；＞6岁3g，1日2次。
用于肝肾阴虚证。
（推荐级别：D）[5]大补阴丸（熟地黄、知母、黄柏、龟甲、猪脊髓）：大蜜丸，每丸9g。
＜3岁2g、3～6岁4g、＞6岁6g，1日2次。
温开水送服。
用于阴精亏虚证。
（推荐级别：D）[5]医痫丸（白附子、天南星、半夏、猪牙皂、僵蚕、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、白矾、雄黄、朱砂）：每袋3g。
＜3岁1g，1日2次；3～6岁1.5g、＞6岁2g，1日3次。
温开水送服。
用于痰瘀阻滞证癫痫患儿。
（推荐级别：D）[5]5.4 针灸疗法5.4.1 头针5.4.1.1 取穴主穴：①四神聪、百会、本神、脑户、风池；（推荐级别：C）[8]②百会、四神聪、神庭、本神、头维、脑户、风池；（推荐级别：D）[9]③智三针、颞三针、四神聪、百会；（推荐级别：D）[10]④轻度智力障碍者可选用“智七针”（神庭、本神、四神聪）；重度智力障碍者可选用“智九针”（四神针+额五针）。
（推荐级别：D）语言障碍者，加语言Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，颞前线；听力障碍者加晕听区、耳前三穴、颞后线；视觉障碍加视区、眼周穴位；精神行为障碍者加情感控制区；精细动作差者，加手指加强区；表情淡漠、注意力不集中加定神针、神庭透印堂；伴癫痫者加额中线、制癫区、天柱透玉枕、百会透四神针；平衡协调功能差者加平衡区或脑三针。
（推荐级别：D）[5,9,10]5.4.1.2 针刺方法留针30～120分钟，根据病情不同选择相应行针手法。
（推荐级别：D）[5,8-10]5.4.2 体针（推荐级别：D）[10,11]5.4.2.1 取穴醒脑开窍可选用印堂、内关、三阴交、长强；伴语言障碍可选用上下廉泉、心俞、神门、通里、劳宫、哑门、翳风；伴认知、情绪、行为异常可选用合谷、太冲、丰隆、肾俞、肝俞、照海、足智三针（涌泉、泉中、泉内）；伴癫痫可选用申脉、照海、曲池。
5.4.2.2 针刺方法。