压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果
预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果
特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
压疮预防全球概况
3.全球执行指南情况
荷兰 德园
美国
中国
压疮预防全球概况
压疮预防主要包括两步：
⑴识别处于危险状态的患者 ⑵对已经识别为处于危险的患者采取有效措
施策略 有效的预防策略包括识别危险因素，降低压 力作用，评估营养状况，避免过多卧床休息 和长期的坐位，以为保持皮肤的完整性。
压疮分期及处理
Ⅳ期：
失去全层皮肤组织 伴骨、肌腱或肌 肉外露。组织脫 落或焦痂可能出 现在创伤部位的 某些部分。通常 包括皮下剥离和 瘘道。
无法界定阶段
全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、
灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、 褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。
会诊制度

科室内发现高危压疮/带入或新发压疮，由各科室伤口组成员/护士长24小 时内电话上报护理部及网络填报“广州市番禺疗养院压疮报告表”至护理 部专业委员会或压疮组组长，同时填写“高危压疮评估表”/“伤口评估处 理表；评估为Ⅲ~Ⅳ期的压疮24小时内伤口组组长会诊”。 凡遇在本科范围内无法解决的伤口/造口、失禁皮肤护理问题，应及时申请 会诊；有其他慢性疑难伤口的护士长可与主管医生沟通，建议伤口组会诊 协同处理 伤口组接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处 理，并记录，复杂处理前需事先与主管医生沟通。 随访监控疑难伤口、压疮、造口并发症等的发展过程，直至其愈合或病房 护士掌握其处理方法。
怀疑深层组织损伤
皮下软组织受压力 及或剪力损伤，肤色 局部变成紫色或褐紫 色；表皮原整或呈现 充血的水泡。该部分 组织在之前可能有疼 痛、坚实、柔软、潮 湿或与比邻组织相比， 会有较暖或冷的情况 出现
压疮分期及处理
Ⅰ期： 皮肤完整，指压无苍 白变化的皮肤，常在 骨隆突处皮肤出現局 限红斑期。深色皮肤 可能没有明显的苍白 改变，它的顔色可能 和周围的皮肤不同。
Waterlow压疮危险评估表
评分10-14分为轻度危险，15-19分为高危组，
20分以上为极高危险。 量表纳入了手术创伤、神经缺陷、组织营养、 特殊用药等具体指标，体现了疾病和医疗因 素在压疮形成中的作用，从而表现出良好的 区分和预测作用
Waterlow压疮危险评估表
量表突出了老年人群活动减少或受限、自觉
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、
Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮 湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
14分提示中度危险；10-12分提示高度危险， ＜9分提示极度危险。
评估方法
患者入院时应用waterlow压疮危险因素评估
表进行评分 一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲 特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
评估有效时间为术后24h内
压疮风险评估表的使用
熊让
压疮预防全球概况
1.压疮的预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果
特殊床垫使用不及时，及恰当影响预防效果
压疮预防全球概况
2.全球压疮预防指南的制定
美国健康保健政策与研究暑（AHCPR)与美
国压疮专家组（APUAP) 欧洲压疮专家组（EPUAP) 新加坡卫生部
系统炎性脱髓鞘病，其肢体无力常影响下肢， 轻则疲劳，重则瘫痪。 感觉障碍：指机体对各种形式的刺激无感知、 感知减退或异常的一组综合症。
药物治疗
大剂量类固醇:肾上腺皮质激素是由胆固醇转
化而成，包括：糖皮质激素、盐皮质激素、 性激素。 细胞毒性药：指在细胞分裂时能够选择性杀 死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫 唑嘌呤等。
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
危险部位的皮肤类型
正常 菲薄 干燥 水肿
皮下组织的 细胞及组织 间隙内液体 积聚过多 皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 异常干燥 湿度、弹性 亮/肌肉萎 正常 缩，皮肤变 薄
Braden评估表
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分


（有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加 卧床患者，截瘫患者 大小便失禁患者，坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良、病危、病重患者，意识不清患者
此表评估表说明
Braden量表得分15-18分提示轻度危险；13-





谢谢！
60 °
45 °
30 °
床头标杆的量角器
活动受限：不能随意调整/改变体位 活动迟缓/牵引：存在感觉/运动功能障碍，自主变 换体位能力减弱或医疗限制
活动情况
固定体位：强迫体位和被动体位等不会自主变换 体位或者要求变换体位
强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种
特殊体位
注：活动情况是单一的选项
饮食与食欲
禁食：长期禁食＞2天以上
Norton压疮发生危险因素评估表
根据5个因素作评估：身体状况、精神状况、
活动力、移动力及失禁情况
Norton压疮发生危险因素评估表
评估方法
评估在6h内完成，危险组48-72h后复评，无
危险组1周后复评 出现病情变化是随时复评 长期住院并卧床的患者应在入院时进行评估 和护理，此后第一个月每周评估一次，之后 每月评估一次，当患者发生病情变化随时评 估
Norton量表评分总分＜14分提示为中度危险；
＜12分为高度危险
Braden评估表
根据6个被认为是压疮发生最主要的危险因素
作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿 的状况、营养状况、摩擦力和剪切力 感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度 潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
压疮分期及处理
第Ⅱ期：
部分真皮厚度的缺失 呈现为一個浅的开放 的溃疡，并且有一个 粉紅色的创伤部位， 无组织脫落，也呈现 为一个完整的或开放 /破裂的充血性水泡。
压疮分期及处或肌肉 尚未暴露，皮下脂肪 可以看得见。组织脱 落也可以表现出來， 但是组织脫落的深度 不太明确。可能包括 皮下剥离和瘘道。
能力下降或丧失等得特殊危险因素，因此在 该人群的压疮预测中具有良好的预测能力 适用于ICU、
压疮危险评估工具
护士可根据病人特点与需要选择其中一种评
估工具 护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便 性及使用性外，在评估病人时亦应对量表中 未列入的项目，加以评估
压疮发生危险的评估
≥20极高度危险,每天评估一次，符合条件就申报 难免压疮。 15-19分为压疮发生的高度危险，每周评估三次。 10-14分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。 ＜分
厌食：无食欲或其他原因，患者不愿进食
组织营养不良
恶液质：指极度消瘦者。
心衰：指伴临床症状的心功能不全。 外周血管病：指心脏以外的血管病。
贫血：成人HB＜12g/dL,女＜ 11dL，
孕妇＜ 10dL 抽烟：为每天吸烟一支且持续1年或以上。
神经性障碍
多发性硬化症：一种青壮年起病的中枢神经
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者
2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压 力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛
选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
控便能力
正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。 留尿管。
偶失禁：二便基本自控，偶有尿/大便失控
腹泻/尿/大便失禁：大便或小便失禁或有腹泻
大小便失禁：二便均失禁。
活动情况
正常：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主 体位。
躁动：意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多
活动少：意识淡漠，懒动