颅脑损伤护理常规
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颅脑损伤是因暴力直接作用于头部引起颅骨及 脑组织损伤。 颅脑损伤临床表现为意识障碍、头痛、恶心呕吐、 肢体瘫痪、感觉障碍、失语、 偏盲等。 颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏等。 脑干损伤可出现意识障碍、去大脑强直，严重时 发生脑疝危及生命。
颅脑损伤护理措施
1. 遵医嘱严密观察意识、瞳孔、生命体征变化情况，发现异常情况，及时汇报 医生争取最佳治疗时间。
颅咽管瘤病人护理措施
（1）记录每小时尿量、性质、色泽。记录24小时出入量。
（2）密切观察病人意识、生命体征的变化。
（3）遵医嘱及时监测钾、钠、氯的变化及尿比重，遵医嘱给予纠正。 （4）观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水体征。 （5）鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如：咸菜、淡盐水。 （6）鼓励高钠病人多饮白开水，不能饮水者鼻饲温开水，每小时100ml～200ml。 （7）鼓励低钾病人进食含钾高的食物：如橙汁、柑桔、坚果等。 （8）禁止摄入含糖高的食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。 （9）遵医嘱按时按量补充各种电解质。 （10）必要时按医嘱给予弥凝等药物，并观察用药后的效果。
3、神志、瞳孔、生命体征。 4、有无内分泌功能障碍症状，如月经紊乱、闭经。 5、有无尿崩及尿液的颜色、性质、量。 6、体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。 7、有无下丘脑损害的表现，体温偏低，嗜睡，多饮多尿等症状。 8、有无精神症状。 9、有无鼻出血，脑脊液耳漏、鼻漏，嗅觉功能障碍。 10、注意有无水电解质失调的症状和体征。
垂体腺瘤病人的护理措施
经蝶入路垂体瘤切除术护理常规
1．术前一日清洁鼻、口腔，剪鼻毛，使用氯麻滴鼻液滴鼻，防止鼻粘膜炎性水 肿，使用多贝尔氏液漱口，清洁口腔。
2．教会病人经口呼吸，并让其加强锻炼。
3．经蝶术后，由于鼻咽部渗血渗液，为防止误吸，保持呼吸道通畅。
4．口鼻腔护理：术后48h取出鼻腔填塞海绵后，观察病人鼻腔渗液的情况。做好 口腔护理有利于预防颅内感染。嘱病人禁擤鼻、抠鼻。
过药物，如吗啡，氯丙嗪 使瞳孔缩小，阿托品，麻 黄素使瞳孔散大。 伤后即出现的一侧瞳孔散 大，光反应消失，有三种 情况： 外伤性散瞳 视神经损伤，伴有该侧间 接光反应存在 动眼神经损伤，伴有患侧 眼肌瘫痪。
3.
4.
5.
3.体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体 温内调节中枢受损，此时主要是以物 理降温为主。
神经外科病人的观察和护理
神经外科工作特点
• 病情急变化快、病情观察难度要求高的特点 • 急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别
于一般的特点 • 监护护理、要求护士责任心强技术全面的特 点 • 基础护理量大的特点 • 气管切开病人多、护理强度大的特点 • 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险的 特点
2. 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。 3．遵医嘱记录24小时出入量，加强营养，保证病人的入量。 4．做好皮肤护理，每2h翻身一次，并按摩受压部位，防止压疮
5．脑干损伤病人易出现呼吸抑制，应注意观察呼吸变化。 如出现中枢性高热， 给予物理降温方法。
6.硬膜外血肿病人出血多为动脉性，血肿迅速增大，易导致脑疝，注意观察病人 头痛程度、有无呕吐，有异常时及时通知医生。 7．躁动病人应加强安全保护，给予适当约束，防止坠床。 8. 保持病室的安静、整洁，减少不良刺激，有利于病人的康复。
• 按照颅咽管瘤与鞍膈的关系分为鞍内、鞍上和
脑室内肿瘤。
• 临床表现为：颅内压增高症状、视力视野障碍、
垂体功能低下、下丘脑损害等表现。
颅咽管瘤病人观察要点
1、有无水电解质失调的症状及体征。 2、尿液的颜色、性质和量。 3、神志、瞳孔意识变化。体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。 4、有无垂体功能低下：表情淡漠、乏力倦怠、少动、食欲减退、基础代谢 率低下等。 5、有无颅内压增高的症状：头痛、呕吐、视乳头水肿等。 6、观察有无下丘脑损害的表现：体温偏低、嗜睡、多饮多尿等症状。
手术后护理常规
1. 将手术病人安臵于病床上，并加床档及约束带保护。
2．按全麻护理常规。保持呼吸道通畅，给予吸氧。 3．手术室护士与病房护士交接病人治疗、皮肤、各种引流及病情，并签字。 4．根据手术部位，采取不同卧位。 5．遵医嘱行心电监护，监测神志、瞳孔、体温、呼吸、血压脉搏变化。发现异常及时报告医生并记 录。
1. 对比两侧瞳孔形状、大小及 6. 观察有异常时了解是否用 2.
光反应。 正常：等大、等圆，直径24mm，直接，间接光反应灵敏。 双瞳缩小，光反应迟钝，伴 有中枢性高热，深昏迷多为 7. 桥脑损伤。 双侧瞳孔散大，光反应消失， 眼球固定伴深昏迷或去大脑 ① 强直，多为原发性脑干损伤 ② 或临终前的表现。 双侧瞳孔大小形状多变，光 ③ 反应消失，多为中脑损伤。
常见于感染引起的炎症，可采取药物 或物理降温。
2 、周围性体温升高
4.循环功能监护
1、 心率、心律、心电波形监护
①中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动 中枢所致。另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应 及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。 ②非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环 血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能 衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发 病因为主。
神经功能的监护
神经功能监护
主要包括对病人意识、瞳 孔以及运动、感觉和反射 等的观察和判断。
1 . 意识监护
• 意识障碍的分类 ①清楚，②嗜睡，③朦胧，④昏迷：
根据其程度又有深、浅昏迷之分。
• 意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。
此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。
格拉斯哥昏迷分级
锥管内肿瘤的护理常规
• 椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤 。
• 临床表现为夜间痛和平卧痛，是椎管内肿瘤较为
特殊症状，还表现为受压平面以下肢体 运动和感觉障碍、尿失禁等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 锥管内肿瘤的护理措施
1. 卧硬板床，保持床垫的干燥、平整、柔软。
2. 高位颈髓肿瘤病人严密注意呼吸改变，保持呼吸道通畅，并固定颈部。
3.每2h时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，采用“轴式”翻身法，翻 身者需要动作协调统一。 4.严密观察生命体征及四肢感觉、运动、肌力变化。 5.遵医嘱给予留臵导尿，并加强基础护理。遵医嘱给予缓泻药物或通便，对于便 失禁的病人保持局部清洁、干燥。 6.对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。 7.对肢体功能障碍的病人，术后及早指导肢体功能锻炼。 8.颈、胸、腰椎部位手术的病人术后分别戴颈、胸、腰围固定。
3.呼吸功能的监护 • ⑴呼吸过快 当呼吸>30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人
出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相 互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑 血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人 呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗 原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为 低氧血症时，应考虑使用呼吸机。 ⑵呼吸过慢 当呼吸<10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外科 病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况，即：①麻醉未醒；② 病变或手术累及呼吸中枢；③颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高 碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还 应针对病情特点进行对症治疗。 ⑶病理性呼吸 病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则的 变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见于垂危 的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应 用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主。
8．向家属讲解限制病人的活动范围的重要性，禁止病人独自外出。
9. 向病人宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不可漏服、减量、停服或改药。
10. 遵医嘱定时监测意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。
颅咽管瘤病人护理常规
• 颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的
良性先天性肿瘤，占颅内肿瘤的4%，在儿童期 是最常见的先天性肿瘤。
癫痫护理常规
• 癫痫是由于脑的神经元大量的瘤样异常放电所引
起的一组症候群。
• 表现为发作性抽搐或伴有相应的运动感觉和内脏
症状，发作是突发意识丧失、全身痉挛性抽搐， 多持续数分钟等。
癫痫护理措施
1. 病人住院期间，应留一名家属陪护，病人床旁放臵床档。
2. 病人癫痫发作时，立即使病人平卧，牙齿之间放臵牙垫防止舌咬伤。保持病人呼吸道通畅，解 开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。 3. 病人癫痫发作时，由于肢体以及躯干的剧烈抽动易导致骨折的发生，严禁压迫病人，保护病人 安全。 4. 病人癫痫发作时要立即通知医生，及时给予吸氧抗癫痫药物。 5．认真观察并记录病人癫痫发作的过程及表现(意识、持续时间、开始部位、顺序、瞳孔变化、 呼吸状态、大小便情况等)。 6．遵医嘱按时给予抗癫痫药物，发口服药时看病人服下后方可离开。 7．癫痫发作持续至少30分钟或间歇发作持续30分钟以上，意识丧失者，按危重病人护理常规。
2、 血压的监护
⑴血压过高 (>18.7/12kpa或140/90mmHg). ①原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降 压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血； ②颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主； ③脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血 管痉挛为主，降压应注意平缓。 ⑵血压过低(<10.7/6.67kpa或80/50mmHg) ①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液； ②脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下 降者处理除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。
睁眼反应 计分 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 4 3 2 言语反应 计分 回答正确 回答错误 语无伦次 5 运动反应 计分 按吩咐运动 6 刺痛定位 躲避刺痛 5 4