依兰中心学校2015年秋季学期
“师生结对帮扶活动”
记录表
学生姓名班级学生联系电
话
帮扶教师姓名帮扶教师所在办公室
(电话）
帮扶学生
情况分析
师生帮扶互
动记录（时
间）
达成目标
学生感言
学生签名：
2015年月日
备注：
1、“师生帮扶互动记录”栏填写：教师与学生之间开展的交流活动，如学生主动找教师谈心情况，教师对学生的生活、学习等方面的关心情况等；
２、“学生感言”栏填写：帮扶措施及效果，存在的困难，对结对工作的思考与建议等；
３、请参与帮扶的教师填写此表，每月30日前上交少先队大队部（小学）；中学部上交团委。

4、学期结束请帮扶教师做书面帮扶评价效果总结。