护理不良事件5：
• 医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上， 后来电后婴儿被烤死。
• 分析原因：是护士不按规范流程操作；交 班内容不全不细。
护理不良事件的发生主要原因人员理论知识和操作技能欠缺。 • 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理
请分析原因
操作演示、操作并发症、操作常见问题讲解
入院评估 各类给药方法（包括留置针） ✓导尿 灌肠 吸氧 吸痰 心肺复苏 气管插管
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小 结：
规范操作是医疗护理质 量安全的基本保障，是一个 医院护理品牌的保障；更是 护士自我保护，体现自我价 值的保障。
提问：
• 1.男性导尿见尿后插入多少厘米？ • 2.抢救的时机是几分钟？
请多看视频，多练习！！！
3.标准预防
标准预防：是认定病人 血液，体液，分泌物，排泄 物均具有传染性，需进行隔 离，不论是否有明显的血迹 污染或是否接触非完整的皮 肤与黏膜．接触上述物质者 必须采取防护措施．根据传 播途径采取接触隔离。
隔离措施：根据传播途 径建立接触、空气、飞沫隔 离措施。其重点是洗手和洗 手的时机。
（三）操作后
护理不良事件1：
患者自述排不出尿， 但做B超检查显示 有尿，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交 班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后 到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液 。检查后发现导尿管的管道开关未开，打开 后，尿液顺利排出。
请分析造成这次不良事件的原因
分析原因：
1. 护士未做好三查八对。 2. 情况一护士未挂输液卡; 3. 情况二护士悬挂输液卡但漏查对; 4. 2. 护士未执行操作流程。
分析原因：
护士未做好三查八对。 提问：三查八对的内容有哪些？
护理不良事件3：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔了 针发现还有液体后给患者解释，并重新进 行输液，但已引发患者的不满及投诉。
请分析原因
护理不良事件3：
2010年6月29日上午， 常州一家医院一 名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的 营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经 医院积极救治，但病人还是不治而亡。
气和环境清洁。 3. 夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。 4. 进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物
品或超过无菌区取物。 5. 无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过
久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为 绝对无菌。应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再 回收无菌容器内。 6. 无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥， 与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中 用物是否适量。 7. 无菌盐水及酒精。新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如 干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被 污染。
（二）操作中 查对
操作原则
无菌技术
标准预防
1.查对原则
什么是护理工作中的三查八对一注意？ • 三查：服药、处置、操作前查；服药、处
置、操作中查；服药、处置、操作后查； • 八对：床号、姓名、药名、浓度、时间、
剂量、用法、批号； • 一注意：用药后反应。
2.无菌操作原则
1. 在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。 2. 执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空
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护理不良事件4：
一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成 病人截肢，最后死亡。
制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生 等）。 • 4、医患沟通、护患沟通不到位。 • 5、其他因素。
任何不良事件都 要防患于未然!
如何落实护士规范化培训？
• 科室培训与考核和院级培训与考核；医院有 针对性的进行急诊、急救知识的集中培训。
（一）操作前
• 仪表端庄，着装整洁→核对→自我介绍→ 评 估病人（了解病情）,做好解释采取有针对性 的告知（告知此项操作的目的、名称、效果 及采取的方法可能引起的不适及挽救措施， 并耐心解答病人的质疑）→洗手→戴口罩→ 准备用物
谭敏 连州北山医院 2016年11月1日17:00
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分析原因：是护士没有按操作流程去做。
提问：静脉输液见回血后的“三松”指的 是什么？
海 恩
法 则
海恩法则
• 是涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提 出一个在航空界关于飞行安全的法则
• 海恩法则指出: 每一起严重事故的背后， 必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及 1000起事故隐患。
• 法则强调两点:一是事故的发生是量的积累 的结果;二是再好的技术，再完美的规章， 在实际操作层面，也无法取代人自身的素 质和责任心。
• 妥善安置病人，助病人卧位→整理床单位→ 评价操作后效果→清注意事项的交待→医疗 废物的处理→洗手→记录
护患沟通
• 护士与患者之间的沟通需要相互信任、相互了解。试问： 谁会把生命交在一个冷漠无情的陌生人手里？娴熟的工作 技能也是一种良好的非语言交流。在护理工作中，如果我 们穿刺技术高，就是良好的说服力！反之，极易引起患者 的不信任，甚至反感。以至于在今后的工作中，得不到患 者的谅解，处处为难，甚至出现“群众效应”！在沟通过 程中，我们要学会看“脸色”，考虑患者及家属的感受。