4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报销资料到医保中心报销。
本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。
参保职工意外伤害住院申报表
姓名
性别
年龄
就诊时间
单位
所住医院
诊断：
科主任签字：
年月日
医院医保科意见：
承办人签字：
年月日
医保中心意见：
承办人签字：
年月日
备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。
2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。
3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。
4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报销资料到医保中心报销。
本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。
参保职工意外伤害住院申报表
姓名
性别பைடு நூலகம்
年龄
就诊时间
单位
所住医院
诊断：
科主任签字：
年月日
医院医保科意见：
承办人签字：
年月日
医保中心意见：
承办人签字：
年月日
备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。
2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。
3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。