意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，
否则将承担法律责任
姓名参保单位身份证号码
受伤时间受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。

1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章经手人：年月日
就诊情况和伤情描述：
经治医生：
医保科审查意见：
盖章经手人：年月日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。