急性心肌梗死诊疗指南急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。

可发生心律失常、体克及心力衰竭。

【诊断和危险评估】]（一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。

（二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。

（三）心电图的动态演变。

（四）危险性评估：以下情况属高危：1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加；2、女性；3、高龄（﹥70岁）；4、既往心肌梗死史；5、心房颤动；6、前壁心肌梗死；7、肺部啰音；8、低血压；9、窦性心动过速；10、糖尿病；11、随TnT或TnI的增加而增加。

【治疗】（一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。

（二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。

（三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规：1、一般治疗：（1）休息：卧床休息1~7d。

（2）吸氧。

（3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。

（4）护理：①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。

（5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。

（6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。

（7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。

2、心肌再灌注：（1）溶栓治疗适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30min，含服硝酸甘油不缓解。

②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或提示AMI病史伴左束支传导阻滞。

③起病后6-12小时内。

④年龄≤75岁。

⑤无使用溶栓药物禁忌证。

绝对禁忌证：①2~4周内有活动性内出血（月经除外）。

②怀疑主动脉夹层。

③2~4周内创伤史，包括脑外伤、长时间（﹥10min）或创伤性心肺复苏。

④颅内肿物。

⑤血压﹥180/110mmHg或慢性严重高血压病史，用药或未用药治疗。

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比值INR2~3，已知出血倾向。

⑦对扩容和升压药无反应的休克。

⑧妊娠、感染性心内膜炎，心脏内有血栓者。

相对禁忌证：①3周内无外科大手术。

②2周内在不能压迫部位的大血管穿刺。

③脑血管意外史。

④6-9个月内用SK、rtPA或r-SK，但可用UK或t-PA。

常见溶栓药物的剂量和用法：①尿激酶：150万u左右加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中在30min内静脉滴注。

②链激酶或重组链激酶：150万u加入5%葡萄糖或生理盐水150-200ml中1小时内静脉滴注。

以上2种药物均需配合皮下注射肝素7500~10000U，1/12h；或低分子肝素，2/d。

溶栓前、后每隔半小时做一份心电图，3h内观察心电图梗塞部位ST-T情况。

溶栓治疗临床疗效评价指标：①自溶栓开始2小时内胸痛较溶栓前缓解﹥70%。

②自溶栓开始2~4小时内ST段迅速回落﹥50%。

③血清CK或CK-MB峰值前移，距发病14小时以内。

④自溶栓开始2~4小时内出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室颤、室房或束支传导阻滞突然消失或下壁、正后壁心肌梗死出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞或低血压状态。

（2）介入治疗：尽早在发病12小时之内或缺血症状仍持续时进行。

尤其适用于并发心原性休克﹤75岁的患者，发病时间在36小时之内及有溶栓禁忌证的AMI患者。

①直接PCI：经有经验的术者和相关医务人员在有适合条件的导管室进行的急诊PCI，疗效优于溶栓治疗，且出血危险性低。

②补救性PCI：对于溶栓治疗未再通的患者应尽快进行急诊PCI。

3、药物治疗及其二级预防用药（1）抗血小板治疗①阿斯匹林：急性期0.3，1/d，3~7天后改为50~150mg，1/d。

无禁忌征者应长期服用。

②噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定0.25~0.5，1~2/d，多用于对阿斯过敏或禁忌或与阿斯匹林联合用于置入支架的患者。

氯吡格雷初始负荷量为300mg，75mg/d维持。

起效较前者快，作用较为强大，临床上已逐渐代替噻氯匹定。

（2）抗凝治疗①普通肝素：除了溶栓前后按不同药物的常规使用肝素外，AMI未溶栓且无肝素禁忌者，特别是高危者（大面积或前壁心肌便死、房颤、即往有栓塞史呀已知左室有血栓者）应使用肝素。

具体用法为肝素钙7500万u成下注射，每12小时一次，将凝血酶原时间保持在正常的1.5~2倍。

②低分子肝素纳或低分子肝素钙1-2mg/kg/日，分二次皮下注射，共用7d左右。

不需监测凝血酶原时间。

大面积心肌便死或有心脏内血栓者应延长用药时间达10-14d。

（3）硝酸酯类AMI伴有心功能不全、大面积前壁梗死、持续性缺血或高血压、AMI无低血压的病人早期给予静脉滴注硝酸酯类24~48小时。

在有复发性心绞痛或持续肺充血病人应连续使用大于48小时以上。

收缩压﹤90mmHg、心动过缓（﹤50次／分）或心动过速时应避免使用硝酸酯类。

右心室便死患者应极小剂量应用，以避免出现严重低血压。

静脉滴注硝酸酯类滴速应控制在10~20ug/min，以后每5~10min增加5~10ug。

静脉滴注的终点是控制临床症状和使血压正常者平均脉压下降10%，使高血压者平均动脉压下降30%，使心率增加10次/分以上（但不超过110次/分）或肺动脉压降低10-30%。

最大剂量不超过100ug/min。

在AMI 早期应慎用长效口服硝酸酯类。

待停止静脉滴注后，可适量给予长效口服制剂。

（4）β受体阴滞剂AMI后应用β受体阻滞剂可降低病残病死率。

AMI患者在无使用禁忌征的情况下应及早常规使用，并长期服用。

常用的β受体阻滞剂为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和卡维地洛。

美托洛尔使用剂量为6.25～50mg。

可静脉使用。

使用β受体阻滞剂的禁忌征：①心率<60次／分。

②血压(收缩压)＜100mmHg。

③中重度左心衰竭(≥Killip 3级)。

④P—R间期延长≥0．22秒或Ⅱ～Ⅲ。

房室传导阻滞。

⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘。

⑥末梢循环灌注不良。

相对禁忌征为：①哮喘病史。

②周围血管疾病。

③胰岛素依赖型糖尿病。

(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ．如无禁忌证，溶栓治疗后如血压稳定即可开始使用。

对年龄<75岁，梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能受损者应长期服用。

早期从低剂量开始逐渐增加剂量。

如卡托普利6.25mg开始，可逐渐加至25mg，2～3／d。

如合并心功能不全，可延长治疗时间。

ACEI的禁忌征：①AMI早期动脉收缩压＜90mmHg；②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265mo l/L；③有双侧肾动脉狭窄病史者；④对ACEI制剂过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等。

(6)钙拮抗剂不作为一线用药。

①地尔硫卓：对无左心衰竭的非ST段抬高的AMI患者有一定临床益处，特别是心肌梗死后心绞痛以及对β受体阻滞剂禁忌者。

并发心房颤动伴快速心室率、且无严重左心衰竭者．可静脉使用10mg，缓慢注射(5min内)，5～15u g／kg..min维持静脉滴注，密切观察心率、血压变化。

不宜超过48h。

②维拉帕米：使用同地尔硫卓。

(7)洋地黄制剂早期不主张使用。

恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭者，可使用地高辛。

对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动者，可静脉注射西地兰0.4mg，此后根据情况追加0.2～0.4mg．地高辛维持。

(8)调脂治疗AMI患者无论血脂是否增高，性别、年龄(60岁以上)是否合并高血压、糖尿病或吸烟，长期服用HMG还原酶抑制剂一他汀类均可收益，并且安全有效。

应在低脂饮食调节下长应用他汀类制剂如辛伐他汀20～40mg，1／d；普伐他汀10～40mg，1／d；阿托伐他汀10mg，l／d。

将LDL—C降至<2．59mmol／L，(100mg／d1)。

如果患者甘油三酯水平升高者可口服烟酸或贝特类如吉非罗齐0.9g，1／d，非诺贝特0.2，l／d。

将TG水平<1．69 mmol／L(150mg／d1)．HDL 一C水平升至≥1．04mmol／L(40mg／d1)。

(9)其它：包括低分子右旋糖酐、极化液及补镁治疗等。

有补充血容量及稳定细胞膜作用。

4．心律失常治疗：(1)室性心律失常：AMI中出现的“警告性心律失常”(如频发、多形、成对或R on T等)，并无证明在预示严重心律失常中有价值。

治疗建议：①心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。

②持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压(<90mmHg)，应予同步直流电复律，电能量同上。

③持续性单形室性心动过速不伴上述情况．可首先给予药物治疗。

如利多卡因50一100mg静脉注射，需要时每15～20min可重复，最大负荷剂量250mg．然后2～4mg／min维持静脉滴注，时间不宜超过24h；或胺碘酮150mg于10min内静脉注入，必要时可重复，然后lmg／min静脉滴注6h，再0.5mg／min维持滴注。

④频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗(使用不超过24h)。

⑤偶发室性早搏、加速的心室自主心律可严密观察，不作特殊处理。

⑥AMI、心肌缺血也可引起短阵多形室性心动过速，酷似尖端扭转型室性心动过速，但QT间期正常，可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。

(2)窦性或交界性心动过缓：阿托品常有效，特别是在发病头几小时可每20～30分钟静脉注射5mg，一般不超过3—4次。

严重窦缓、Ⅱ或Ⅲ。

A VB者可安置临时起搏器，并给激素短期应用。

大多数病例可在安置临时起搏器后数天内恢复，无需安装永久起搏器。

5．泵衰竭治疗(1)心力衰竭治疗：一般是治疗急性左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的前后负荷。

尽量避免使用洋地黄类药物。

(2)休克的治疗：①补充血容量。

②应用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺或间羟胺；大剂量无效时甚至可以静脉滴注去甲肾上腺素2～8ug／min。

③肾上腺皮质激素。

④纠正酸硷平衡及电解质紊乱。

⑤使用主动脉内球囊反搏(IABP)。

⑥迅速进入导管室进行PCI或CABG，使完全闭塞的梗死相关动脉开通。

6．右室心肌梗死的治疗急性下壁心肌梗死中1／2存在右室心肌梗死，10％～15％有明确血液动力学改变。

死亡率明显增加。

右室心肌梗死面积不大且无右心衰竭征象者治疗同一般AMI。

有右心衰竭，出现体循环淤血和低血压，低心排而无左心衰竭时，应以维持右室前负荷为主要处理原则，积极扩容，避免使用硝酸酯类和利尿剂。