急性心肌梗死治疗
60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40% 60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20% 80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10% 2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%～5%
STEMI一般处理
1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测； 2、合并左心衰竭和机械并发症患者，需 面罩加压给氧或气管插管机械通气； 3、剧烈胸痛者，吗啡3mg静注，必要时 间隔5min重复1次，总量不超过15mg； 4、保持大便通畅，避免发生心脏破裂、 心律失常和心力衰竭
中国STEMI（ ST段抬高心肌梗 死）指南2015
胸痛常见的病因
1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神 经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心 包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸； 急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管 炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆 石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺 炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它 肩关节及其周围组织疾病
心肌梗死分型
4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn≥5 倍正常上限（基线正常者），PCI后升 高≥20%（基线增高者），同时伴：心 肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示 血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室 壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
心肌梗死分型
5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相 关心肌梗死。CABG后cTn≥10倍正常 上限（基线正常者），同时伴：新的 病理性Q波或左束支阻滞；造影示新 的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁 运动异常的影像学表现。
STEMI溶栓剂选择
1、尿激酶：150万U+100ml生理盐水，30min滴注。 12h后低分子肝素，共3-5天； 2、重组人尿激酶原：20mg+10ml生理盐水，3min推 注，继以30mg+90ml生理盐水，30min滴注； 3、rtPA（半量法）：50mg+50ml溶剂，先静注8mg, 其余42mg，90min滴注；

肺癌
辅助检查

必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电 图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊 断准确性可达85%）

有目的：B超、胸片Biblioteka CT、MRI等重要的辅助检查

心肌损伤标记物 肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）
凝血功能和D-Dimer


血常规、血气、肾功等
危及生命的胸痛
STEMI诊断
体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、 烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、 心脏杂音和奔马律等。 Killip心功能分级法： I级：无明显心力衰竭 II级：左心衰，肺部罗音＜50%肺野，奔马律，心动 过速，静脉压升高，X线肺淤血 III级：肺部罗音＞50%肺野，可出现急性肺水肿 IV级：心源性休克，血流动力学障碍
检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分 充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完 全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。


自发性气胸
胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性 肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严 重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。

冠状动脉粥样硬化性心脏病
（coronary atherosclerotic heart disease）


指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功 能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏 病 （ coronary heart disease ） ， 简 称 冠 心 病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。
STEMI诊断标准
1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高， 并有以下至少l项心肌缺血的证据：
(1)、心肌缺血临床症状； (2)、心电图出现新的心肌缺血变化，即新的 sT段改变或左束支传导阻滞 (STEMI和 NSTEMI） (3)、心电图出现病理性Q波； (4)、影像学证据显示新的心肌活力丧失或区 域性室壁运动异常。
冠心病的预防
一级预防：病因预防
--吸烟 --血脂异常 --糖尿病 --腹型肥胖 --缺乏运动 --饮食缺少蔬菜水果
胸痛的特点与疾病

胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸



胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：
心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
胸痛的特点与疾病
胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性

心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定 性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死)
非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸

心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑
突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或 终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。
4、替奈普酶：30-50mg+10ml生理盐水，静脉推注
STEMI溶栓疗效评估
1、直接指标：冠脉造影TIMI血流分级 2、间接指标：
(1)、60-90min内心电图抬高的ST段至少 回落50% (2)、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB 酶峰提前到14h内； (3)、2h内胸痛症状明显缓解； (4)、2-3h内出现再灌注心律失常，如加速 性室速、AVB、窦缓等。

肺栓塞（PE）

症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、 胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或 心脏骤停等。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期 外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有 血栓栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。


PE的辅助检查

胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或 正常。
STEMI诊断标准
2、突发、未预料的心脏性死亡 3、基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入 治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正 常上限的3倍，或有其它心肌梗死的证据，定 义为PCI相关的心肌梗死 4、基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植 术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常 上限的5倍，或有其它心肌梗死的证据，定义 为与CABG相关的心肌梗死 5、有AMI（ Acute myocardial infarction急性 心肌梗死）的病理学发现
STEMI溶栓相对禁忌症
1、年龄≥75岁； 2、3个月有缺血性卒中； 3、3周内创伤或持续＞10min心肺复苏； 4、3周内接受过大手术； 5、4周内有内脏出血； 6、2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺； 7、妊娠； 8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； 9、活动性消化性溃疡； 10、正在使用抗凝药物（INR越高出血风险越大）
STEMI诊断
心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记 录12或18导联心电图，不能明确时，1030min后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗 死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。 持续心电监测，发现恶性心律失常。 心肌标志物：cTn（心肌肌钙蛋白）最特异和 敏感，2-4h开始升高，10-24h达峰值，持 续7-14d。CK-MB较特异，对早期再梗有判 断价值，溶栓有效时峰值前移至14h以内。 肌红蛋白有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结 果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。
心肌梗死分型
1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形 成，导致心肌坏死。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内 皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、 贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左室肥厚。 3型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺 血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损 伤标志物检测结果。
STEMI诊断
临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前 区剧烈压榨性疼痛（通常超过10-20min）， 可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射； 常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含 硝酸甘油不能完全缓解。 注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗 死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压 患者） 既往史：冠心病史、脑血管病史、EH（高血 压病）、DM，外科手术史、出血性疾病史、 药物史。
STEMI溶栓绝对禁忌症
1、既往脑出血史或不明原因的卒中； 2、已知脑血管结构异常； 3、颅内恶性肿瘤； 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中） 5、可疑主动脉夹层； 6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术； 9、严重未控制的高血压（＞180/110，对紧急治疗无反应）
辅助检查:心电图
辅助检查:心电图
实验室检查
一般检查：WBC↑ESR↑CRP ↑ 心肌标志物
心肌标记物 开始升高时间 高峰时间 24小时 16~24小时 24小时 24~48小时 持续时间 5~12天 3~4天 3~4天 3~6天 cTnT或I肌钙蛋白T、 3~12小时 肌钙蛋白I CK-MB肌酸激酶心 型同工酶 CPK磷酸肌酸激酶 GOT谷草转氨酶天 冬氨酸转氨酶AST 4小时 6小时 6~12小时