内科常用诊疗技术
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呼吸系统
胸膜腔穿刺术
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适应证及禁忌证
诊断性胸腔穿刺 抽液减压 通过穿刺给药 严重出凝血功能障碍禁忌
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操作方法
嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上， 前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患 侧前臂上举抱于枕部。
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸 液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间； 有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间 为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查 确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。
高于1.018 能自凝 阳性
<25g/L 与血糖相近
>30g/L 常低于血糖水平
常<100×106/L
常>100×106/L
以淋巴细胞、间 皮细胞为主
阴性
根据不同病因，分别以中性粒细胞 或淋巴细胞为主 可找到病原菌
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常见渗出液的特点
浆液性渗出液 黄色，清或微混，细胞数多在 （200~500）×106/L。常见于结核性胸膜炎、化脓性 胸膜炎早期及胸膜转移癌的早期，有时可见于风湿性疾 病等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。
常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。
用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮 至胸膜壁进行局部浸润麻醉。
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操作方法
术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤， 右手将穿刺针穿过皮肤，再将穿刺针在麻醉处 缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时进入胸腔， 接注射器进行抽液。助手用止血钳协助固定穿 刺针，以防刺入过深损伤肺组织。如用较粗的 长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连 接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进 入胸腔后再接上注射器，将液体注射器入弯盘， 记量或送检。
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临床意义
漏出液与渗出液的鉴别 常见渗出液的特点
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鉴别要点 原因 外观
透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类
细菌学检查
漏出液 非炎症所致 淡黄，浆液性
渗出液 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 不定，可为血性，脓性，乳糜性等
透明或微混
多混浊
低于1.018 不自凝 阴性
鼻孔朝上。术者左手持镜，右手将镜徐徐插入 鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待 声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进， 直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健 侧后查病侧
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注意事项
术后病人休息观察半小时，方可离开检查室， 术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、 痰中带血等，可于短时或数日内自愈.
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呼吸系统
支气管镜检查
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适应证
不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声 带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位
胸部X线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺 不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常
诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检 需作叶、段支气管选择性碘油造影 取出气管内小异物 向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗
血性渗出液 呈不同程度的红色，陈旧性出血时可呈暗褐 色，红细胞多在50×109/L以上。常见于胸膜创伤、恶性 肿瘤及结核性病变的急性期。
脓性渗出液 黄色，混浊，含大量中性粒细胞，涂片或细 菌培养常可发现病原体。见于葡萄球菌、肺炎双球菌等 化脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。
乳糜性渗出液 呈乳白色混浊。多因胸导管或大乳糜管阻 塞、破裂或受压所致。见于纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫 感染等所致的胸、腹腔积液。
抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力 压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
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注意事项
操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；精神紧张者， 可于术前半小时给地西泮10mg，镇静。
操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出 汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或 出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽 液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，或进行其他 对症处理。
一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50~100ml即可； 减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml； 如为脓胸，每次尽量抽尽。凝为化脓性感染时，助手用无 菌试管留取标本，涂片行革兰氏染色镜检、细菌培养及药 敏试验。检查癌细胞，至少需100ml，并应立即送检，以 免细胞自溶。
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注意事项
严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保 持胸腔负压。
应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏 器。
恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性 胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止 液体重新积聚。具体操作：于抽液500~1200ml后， 将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20~30ml 稀释后注入。推入药物后加抽胸液，再推入，反复 2~3次后，嘱病人卧床2~4小时，并不断变换全位， 使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强， 可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。
术后2小时方可进食，开始以半流质为宜。如 做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有 变化随时就诊，及时处理。如果检查时间较长， 咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可 给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。
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消化系统
腹膜腔穿刺术.源自适应证诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌 性腹水，急性化脓性腹膜炎等；
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禁忌证
上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结 核
心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动 脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍
喉及气管有狭窄 颈椎畸形 对麻醉药过敏
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操作方法
病人术前4～6小时禁食。术前半小时，肌注阿 托品0．5毫克，安定10毫克，必要时肌注杜 冷丁50毫克
1%地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门 患者仰卧，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，
肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿 剂无效，有腹内压增高，导致心悸气促 等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿 刺放液；
腹腔感染需局部给药者。
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禁忌证
严重的粘连性腹膜炎 包虫病及卵巢囊肿 肝昏迷前期 腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺
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操作方法
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。 嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。 选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、