填报单位盖章：序

号姓名性别出生

年月身份证号码户口

类别参加工

作时间人员

类别解除（终

止）合同日

期解除（终止）原因用工形式备注

二、用工形式按编号填写：1、全日制 2、非全日制

三、本名册一式三联：第一联交受理用工登记备案的劳动保障部门；第二联交征缴中心；第三联用人单位留存。解除（终止）劳动合同人员名册

说明：一、人员类别按编号填写：1、失业人员 2、协保人员 3、停薪留职人员 4、企业内退人员 5、农民工 6.退休人员 7、其他人员劳动保障部门审核盖章：