江苏省建设项目环境保护公众参与调查表
被调查者填写要求
为说明本项目的可行性，需将上页内容打印100份，让项目周围100位公众填写。

填写过程中应注意以下几点：
1. 姓名、文化程度、年龄、家庭住址、性别、工作单位、职业联系方式为必填。

2.“您对环境质量现状是否满意”一栏中尽量勾选：很满意或较满意。

3.“根据您掌握的情况，认为该项目对环境质量造成的危害/影响是”一栏中尽量勾选：一般或较小。

4.“从环保角度出发，您对该项目持何种态度，简要说明原因”一栏中必须勾选：支持或有条件赞成（最好是赞成）。

5.“您对项目环保方面有何建议和要求以及对环保部门审批该项目有何建议和要求”两栏内可以不填。

公众调查对象
根据环评导则要求“公众调查应充分注意参与公众的广泛性和代表性，参与对象应包括可能受到建设项目直接和间接影响的有关企事业单位、社会团体、非政府组织、居民、专家和公众等”，因此将本项目应调查的对象列出如下表所示：。