呼吸内科AECOPD护理查房时间：2011年2月13日16：00~18：00地点：呼吸内科医生办公室主持人：谢俊琴护理部副主任记录人：曾春秀参加人员：副主任护师：谢俊琴李艳娟周艳玉主管护师：封兰芳来立红高言梅胡永红倪淑英路艳许敏费明爱刘美林唐文玲护师：何红丹吴丹李卉唐玉玲唐肖春护士：张云芝廖燕曾春秀查房形式：个案疑难病例查房胡永红护士长：首先我代表呼吸内科全体护理人员对应邀来参加我科护理查房的护理部领导及各位专家表示欢迎和感谢。

今天我们即将查房的病人是我科的一个老病人，曾反复多次在我科住院，病种繁多，病情复杂，治疗措施及护理手段交错矛盾，希望通过查房得到各位专家的帮助和指导。

现在请责任护士何红丹介绍病情。

何红丹：各位领导下午好，现在由我介绍患者病情：患者，周XX，男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重3小时于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。

入院时体查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。

入院诊断：1、AECOPD、肺部感染；2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能Ⅳ级；3、高血压病3级（极高危）；4、Ⅱ型糖尿病；5、左肾结石；6、肝囊肿。

入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。

1月19日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L；1月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1×109/L；2月1日小便常规尿蛋白2+、潜血3+、红细胞27个/UL；2月2日血常规回报血蛋白104g/L、红细胞3.12×1012。

住院期间血糖监测最高23.1mmol/L，最低 2.6mmol/L；血压最高180/100mmHg，最低130/80mmHg。

患者目前偶咳少量白色泡沫痰，气促不明显，稍有恶心，下肢轻微水肿，治疗上继续给予氨溴索化痰、欣康与钾镁合剂护心、依苏、寿比山降压，诺和灵降糖，赛治控制甲亢，爱全乐、吉舒平喘，速尿利尿，维生素K1、止血敏静滴止血，吗叮林促进胃肠蠕动。

目前存在的护理诊断及相应的护理措施：1、低效型呼吸型态：与气道受阻，缺氧有关护理措施：A：保持室内空气流通，每日通风2次B：遵医嘱给氧，每日吸氧至少15小时。

C：指导其缩唇呼吸锻炼及运用腹肌呼吸。

D：指导其正确使用支气管舒张剂，观察疗效。

2、气体交换功能受损：与肺功能下降有关护理措施：A：取舒适的卧位，利于呼吸。

B、避免穿过紧的衣服，以免影响呼吸运动。

C：监测血气分析，了解缺氧程度。

D：必要时使用呼吸机辅助呼吸。

3、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多有关护理措施：A：指导正确的咳嗽、咳痰方法，咳嗽前予拍背。

B：在心脏耐受的范围内适当增加饮水量。

C：遵医嘱指导病人正确使用化痰药物与抗生素。

D、嘱其适当改变体位。

4、舒适的改变：与疼痛有关护理措施：A：提供适宜的室温18~22℃，湿度50%~60%，保持室内环境安静。

B：协助取舒适卧位，尽量满足病人生活上的需要。

C：经常巡视病房，建立良好的护患关系。

D：必要时使用止痛药物。

5、营养失调：低于机体需要量，与患者有多种疾病、代谢增加及食欲下降有关。

护理措施：A：告知病人及家属维持氮平衡的重要意义。

B：提供安静、舒适的进食环境，鼓励进食。

C：提供正确的饮食指导。

D：每周测体重，了解体重变化。

6、体液过多：与心输出量下降，内分泌失调有关护理措施：A：控制液体入量，掌握输液速度。

B：遵医嘱使用利尿药物，观察药物效果与不良反应。

C：必要时记录出入水量或尿量。

D：限制饮食中钠盐的摄入。

E：指导病人适当活动，提高下肢，避免盘腿坐，以免影响静脉回流。

7、知识缺乏：与缺乏相关的疾病健康知识有关护理措施：A：提供一个安静没有干扰的学习环境。

B：允许病人提问，鼓励病人说出心中的疑问。

C：学习时提供病人体位舒适。

D：提供多种学习方式与学习材料。

8、焦虑：与健康状况改变及新出现的健康问题有关护理措施：A：向病人解释病情，消除紧张及顾虑。

B：承认病人感受，对病人表示理解。

C：经常巡视病房，了解病人需要，与患者建立良好的护患关系。

9、有感染的危险：与营养不良，患有多种慢性疾病有关护理措施：A：监测病人体温的变化，监测感染的体征。

B：接触病人前洗手。

C：提醒病人注意放寒保暖，及时增减衣服。

D：注意口腔卫生和皮肤卫生。

10、有受伤的危险：与头晕，排尿次数增多及使用某些药物有关护理措施：A：保持病房安静，地面防滑，室内光线充足。

B：指导患者穿大小合适，防滑的鞋子。

C：病人上厕所或外出时有人陪伴。

D：有头晕，乏力症状时，嘱病人卧床休息。

E：经常巡视病房，将病人常用的物品放在易取的地方。

11、潜在并发症：高血压危象，心力衰竭，低血糖反应，甲亢危象，电解质紊乱等。

护理措施：A：监测血压，血糖的变化。

B：血压高时嘱服用降压药并嘱其卧床休息。

C：保持大便通畅，避免用力排便。

D：控制输液滴速，控制液体入量。

E：监测T3T4于电解质水平。

F：如出现甲亢危象，采取相应的抢救措施。

G：告知其低血糖的症状，嘱其随身携带小食品。

（全体人员下病房责任护士对病人进行护理体查，了解病人目前的病情。

）责任护士何红丹做完体查回呼吸内科医生办公室汇报体查结果：患者T36.7℃、P88次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。

胡永红护士长：这个病人目前我们还存在的疑惑和问题：1、该患者心功能Ⅳ级，然又存在血尿，饮水量如何把握？2、患者用药种类繁多，怎样合理安排，避免不良反应？3、患者血糖波动大，遵医差，如何更好地采取护理措施避免并发症？4、甲亢患者是否能络和碘进行皮肤消毒？5、肝囊肿患者日常生活应注意哪些问题？请各位专家予以指导，给我们提点建议！来立红护士长：针对第一个问题我来说一下。

患者血尿与蛋白尿还是与肾功能有关。

像该患者心功能不好，又有水肿，饮水量还是要把握好。

如果患者明确有肾结石，饮水量应在1500—2000ml。

该患者应在1500ml以内。

周艳玉护士长：应该鼓励患者自己记录24小时尿量。

倪淑英护士长：饮水量应在1000—1500ml。

这个患者在现阶段控制心衰应放在首位，心功能好了以后可以适当增加饮水量。

费明爱护士长：针对第二个问题我来说一下自己的看法，这个用药还是与护士的宣教有关，我们应该注意血钾结果的回报，患者用头孢尼西钠应注意戒酒，用药方面我们护士还是要加强宣教，降压药口服后应交代患者躺下休息，避免摔倒，建议患者做24小时动态血压，使用降糖药应教会患者识别低血糖反应及应及措施，使用欣康一定要注意滴速。

李艳娟护士长：吗丁啉饭前15~30分钟，依苏可以和利尿药一起口服。

封兰芳护士长：赛治还是要求6~8小时口服一次，丙基口服还是控制不是很好。

谢俊琴副主任：建议还是要监测餐后血糖。

路艳护士长：患者口服赛治应注意定期复查肝功能，血常规，患者用药特别杂，患者使用激素类药物要做细菌培养，剂量应准。

高言梅护士长；我觉得何红丹宣教做的很好，病人对气雾剂的使用方法掌握得不错，我要补充的是吸入两种药物之间应注意间隔30秒。

唐文玲主管护师：从小到大，我们应该把口服药这一块宣教到位，像患者血压不稳定，我们应该监测血压，看患者到底是哪个时段血压最高，像推针利尿应该要有个效果评价，在这一方面我对你们不太满意。

患者使用维生素k跟止血敏我们应特别注意，考虑止血敏对脑血栓有影响。

封兰芳护士长；对于第三个问题我来说一下。

空腹血糖老年人可适当放宽范围，空腹理想血糖为4.4~6.1mmol/L，非空腹为4.4~8.0 mmol/L。

血糖受多方面因素的影响，在宣教工作上我们应注意指导患者保持情绪稳定，一定要宣教到位，饮食还要加强宣教，花生，坚果少吃，油炸的绝对不能吃，我们要多宣教，多关心，多指导，督促病人，也要跟家属多做宣教，取得支持。

还有就是可以建议医生使用诺和锐，诺和锐还是比诺和灵好些，发生低血糖的机会少一些，如果患者肚子饿，可以建议吃黄瓜，西红柿，无糖饼干等，患者遵医嘱性差，一定要把糖尿病的并发症及危害性告诉患者，引起患者及家属的注意。

许敏护士长；针对第四个问题我说一下。

就患者刚才的生命体症和表现我们应注意甲亢，我在相关资料上查过用络和碘消毒应该是没什么问题，早上清晨还是可以帮患者监测一下基础代谢率，该患者不能服用碘剂，想海带，海产品等含碘的食品绝对不能吃。

李艳娟护士长：就第五个问题我来说一下，患者肝囊肿一般无症状都不要管，但是饮食方面还是要注意，应该和糖尿病的饮食差不多，应要禁酒，咖啡，浓茶等，一定要保持情绪稳定。

谢俊琴副主任：肝囊肿应根据位置的深浅来分危险程度，如果位置深无症状，我们平时不用管，如果比较浅那还是要注意，应避免重力撞击引起破裂，我们要加强这方面的宣教。

以后如果每个科室遇到疑难问题，还可以采用护理会诊的形式解决。

今天查房到此为止。