应征公民走访调查表
县（市、区）
姓 名性 别年Fra bibliotek龄 政治 面貌
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乡（镇、街道） 村（社区） 号
一、应征公民本人是否有以下病史： 1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症、梦游症，遗尿症。 2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。 3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病、糖尿病、癌症。 4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。 5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。 6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。 7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。 8、慢性病，近1年以内经常生病影响学习或劳动。 9、其他不适合服兵役的疾病史。 二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。 本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）： 有无以上病史： 是否自愿参军： 调查情况（含现实表现）： 如有是否已治愈： 本人签名： 家长签名：
调查人签名：
责任人签名：
基层武装部（盖章） 年 月 日
说明：调查表留存县级征兵办公室备查，5年内不得销毁。