肌酸激酶MM亚型测定及其临床意义上海医学检验杂志1992年第7卷第1期卜}1f1,两;/L-.函符,臻,盈肌酸激酶MM亚型测定及其临床意义上海长征医院心内科(2o0003)黄高忠综述陈思聪许绍辉*审校R,』/.——————一●,肌酸激酶(CK)及其同工酶CK—MB是目前公认的诊断急性心肌梗塞(AMI)最有价值的生化指标,具有很高的敏感性和特异性n.近十余年来,CK—MM亚型的研究逐渐受到重视,观察AMI后发现该亚型的演变可早期诊断AMI,推测梗塞时间及判断再灌注,对于AMI溶栓治疗病例的选择,疗效和顶后的判断具有独特的价值,已成为近年来国外酶学研究的热点之一.现简要介绍如下.一,命名及理化特性1968年Kumuduvalli发现从人类肌肉中提取的CKMM可通过电泳区分为三个不同的区带,但未引起重视.七十年代末,Wevei.s[.,3通过杂交试验证实l『CK—MM是山两个不完全相同的亚单位构成的二聚体,其不同的组合形成一j’CK—MM的三种亚型.目前命名方法尚未统一.一般根据其电泳迁移率的差异,从阳极到阴极命名为CK—MM,CK—MM,CK—MM3(有的以C,B,A分别代替1,2,3).其亚基组成分别为:CK—MM3一M2M2;CK—MM2一MlM2;CK—MMl—M】M1.现已证实,人心肌和骨骼肌中fl,~CK—MM均以CK—MM3的形式存在,又称为组织型或纯基因型CK—MM.AMI后CK—MM3随同其他生物大分子如肌球蛋白,谷草转氨酶等一起从坏死细胞内逸出,经淋巴回流入血,在血中羧肽酶N(CP—N)的作用下,其中一个M亚基肽链羧基末端上的赖氨酸被切除转变成CK—MM.;随后另一个M亚基又经历同样变化,转变成CK—MM,(可见M.和MI亚基仅相差一个赖氨酸).这三种亚型具有相同的抗原性,分子量和酶活力,8].因在生理pH下赖氨酸带正电,故其等电点不同.Hashimoto应用聚焦层析法测定的等电点CK—MM3,CK—MM2CK—MM1分别为7.91,7.74~N7.51.CK—MM1的等电点最低,故其向阳极的迁移率最大.CP-N存在于E常血t…HJ-f1,分了量19万,不能透过毛绷血管内皮,来见于肌肉组织或淋巴系统中I”,.&弧j_r,-蔓只订CK放入In1.才龙,f:,j:且由于该反应单向进行,CK—MM不断地从血巾被清除,CK—MM亚型随AMI病程呈现规律性变化一12].CP—N可被特异性抑制剂如苯甲酰精氨酸或e一氨基已酸所抑制.其昕介导的反应依赖于温度, 时间和Ca”,在4.G这一转变几乎停止….EGTA或EDTA作为Ca”的螯合剂常用于体外防止采血后亚型的转变.二,检测方法(一)等电聚焦(IEF)法:早期研究者采用本法较多.灵敏度高,CK总活力(T—CK)大于1o～5olU/L即可检出Ell,13,但需用一种昂贵的二性电解质,而且长时间的高压常导致酶的热失活.本法常出现四,五条(分别命名为X和Y带)以上的区带.Guslits[14分离出21条区带,并按概率推论M亚基具有六种不同的结构,但尚无直接证据. Morelli[3观察到这些区带均具有CK潘力,但性质不明;另一种观点则认为是二性电解质与CK—MM相互作用形成的矫作物.(二)聚焦层析(CF)法睛,l6:不使用电流,故不致使酶蛋白变性失活,灵敏度也较高,但试剂昂贵.(三)免疫浸渍法:方法非常复杂,但可同时分析多个样本,能准确定量,可作为开发其1也方法时的参照.(四)高效液相层析(HPLC)法:3omin内即可得出结果,但需特殊仪器,试剂消耗量大.以上四种检测方法因费时不适于急诊需要,或因成本高不易推广,均难以成为临床普遍使用的方法.(五)电泳法:本法在一股区带电泳基础上增加电泳时间或提高电压,在电泳槽巾加入一种具有类似等电聚焦作用昀特殊缓冲液(Polybuffer 96)或加入n_5啡啉丙磺酸形成一种不连续缓冲体系. 该法所需设备简单,操作方便,价廉,比较适合国内一般实验室开展n..∞.缺点是灵敏度和准确性嫌不够高,检测时间稍长(2h左右).国外采用高压电泳,可将分离时问缩5～12min,仪器贵m实验诊断科?44?(六)单克隆抗体法:近一,二年外已研制出CK—MM亚型特异的单克隆抗体∞.应用免疫抑制或免疫沉淀0方法测定,不需分离CK—MM 亚型,结果准确,仪器设备要求不高,操作简便,随时可急诊检测,目前正在临床试用,有希望普遍推广...三,临床意义(一)早期诊断AMI:AMI的溶栓疗法是近年迅速发展起来的比较积极有效的治疗措施,一般要求在发病6h内开始给药,但由于早期诊断的困难, 容易延误本疗法的最佳时机.致使疗效明显降低.另一方面,由于该疗法有一定出血危险,费用也相对较”,避免盲口用于怀疑AMT的病人,故迫切需要一种能早期快速诊断AMI的方法. Hashimoto3用CF法测定狗实验性AM[模型的CK—MM亚型变化.冠脉阻塞前血中CK—MM3,CK—MM2,CK—MM1分别占CK—MM活力的11.4±4.8%,22.3±5.5%$H66.3±9.6%.冠脉阻塞后1hCK—MM3(除非特指绝对活力,均为百分率,下同)即已明显上升,4,1±1.3h达峰值49.7±8.0%,12.0±2.3h又回到梗塞前水平.CK—MM,的变化与CK—MM3成镜像关系,故提出测定CK—MM3/CK—MMl比值比CK—MM3更敏惑.这是由于AMI后,CK—MM3释放速率明显增加,而正常血q-ICK—MM绝对含量本不高,又不断被清除,故AMI早期少谴CK—MM3和CK—MB释放入血虽不足以引起T—CK明显升高,却可使该比值迅速增高.由于其值不受绝对释放量影响,与梗塞部位和大小无关,故在小灶性心肌梗塞的诊断上可能有一定价值们.Jaffe口用免疫浸渍法测定AMI患者CK—MM亚型变化,首次采血在发病3.9±0.4h,T--CK及CK—MB均正常而CK—MM亚型已发生了明显变化,CK—MM3,CK—MM2,CK—MM1分别为68.6±3.0%,17.9±1.9,13.5±1.6%,86的病人CK—MM3/CK—MM1比值超过正常上限.Muller—Hansenc”报告首次采血在发病2.1h,CK—MM亚型正常(IEF法);发病4h,CK—MM亚型先于T—CK ~NCK-MB出现阳性改变;8hCK—MM3和该比值分另U达峰值42%和4.0;27h后降至正常.Morelli “.和Wu[1也作了相应的临床研究,均证实了CK—MM亚型在AMI早期诊断-价值,各家报CK—MM和CK—MM3/OK—MMI叱伍丌女I升时间,峰值时间及幅度均不.致,这与个涔问CP—N的活力,供应梗塞区血管阻塞程度(可能存在梗塞前血管不完全阻塞和梗塞后自发溶栓)等因素不同和买验方}左的差异有关.因此,每个实验室应有自己的正常值.除AMI外,其他情兄引起的心肌或骨骼肌损伤,坏死亦可引起CK—MM升高,其亚型也发生变化,因此CK—MM亚型诊断AMI的特异性不高,需要结合临床,特别是随后CK—MB和LDHl/LDH2比值升高作出确诊.所幸引起CK—MM升高的其他常见原因如外伤,手术,心肌炎,各种神经肌肉疾病及结缔组织病均有特殊病史或表现以供鉴别.现已有学者.脚进行了CK—MB亚型的研究,发现CK—MB释放入血后其中的M亚基亦经历类似转化,故可分为CK—MB2和CK—MBl两种亚型,前者为组织型.由于AMI早期血中CK—MB含量很低,对检测方法的灵敏度要求很高,若能解决,将可弥补CK—MM亚型特异性低之不足.(二)有助于梗塞扩展的诊断:梗塞扩展常根据T—CK和CK—MB再次升高作出诊断,但对于发病24h以内的梗塞扩展(如溶栓治疗后的冠脉再阻塞),这一指标并不可靠,因在其明显升高的背景下监测其再升高既不敏感也不特异Ⅲ.CK—MMa百分率在发病后短期内即达峰值并迅速下降,AMI 发病12h后其值若再次升高,可能是模塞扩展的标志,有待进一步临床验证.(三)推测梗塞发病时间:由T—CK和CK—MB与梗塞面积密切相关,其绝对值的高低和相对变化不能反映AMI的发病时间.CK—MM亚型转化只有在酶释放入血后才发生,呈不可逆性且与时间密切相关,计算其相对变化,不受酶的绝对释放量影响,故可用于比较客观地推断AMI的起病时间.这对于无痛性心肌梗塞和频发心绞痛后出现AMI者是否接受溶栓治疗具有参考价值.Panteghini等蚰认为根据一次采血印可大致推断梗塞时间,如下表所示:0～3CK—MM1为主3～6CK—MM3为主6～10CK-MMa为主10~24CK—MM2为主>24CK—MM1为主正常正常开始升高明显升高开始下降(旧)怍力削断心肌注nj早期指标:经静㈨{:客拴守洼常以响痛迅速缓解,ST段短期内回复至等电线,…现灌注件I-’戋嵩,TCK受CKMB昨值丽,Il肌f滞泣n,J尤创性描杯,而以后者较为可靠,但因影响因素较多,其敏惑性和特异性均不够高n钔,而且对于发病6h内接受治疗者,根据CK—MB峰值提前判断再灌注要等到发病lO~14hr』后才能得出结论,这不利于未获再通者接受进一步的治疗措施(如PTCA).CK—MM亚型判断再灌注的理论依据是:冠脉再通后短期内大量CK—MM.释放入血并较早中止释放;CK—MM3在血中CP—N的作用下迅速转变成CK—MM2和CK—MM.而消失.目前判断再灌注常用的CK—MM亚型指标有:(1)CK—MM3/CK—MM.到达峰值时间m;(2)CK—MM3%上升速率..;(3)CK—MM3%下降速率们.这三个指标不能区别自发溶栓和药物溶栓.第二个指标虽认为不受溶栓成功后常存在的血管残余狭窄影响,但临床应用有一定困难.~Puleo”∞采用第三个指标判断再灌注,与冠脉造影比较其敏感性为87%,特异性74%,总的诊断正确率为82%,该指标得出结论的时间较迟.这方面的研究是今后的重点.(五)有助于梗塞面积的估计:Morelli[13认为CK—MM#CK—MM比值与CK—MMs的释放速率存在线性关系,可反映酶从坏死心肌的释放情况, 该值>1.0表示CK—MM3从坏死心肌持续释放: CK—MM3活力达到峰值后表明其转化速率超过了释放速率,也就是快速释放的终止.CK—MM3从血中消失依赖于其转化而非重分布或直接从血中清除,其半衰期(57~86min,平均65rain)只有CK—MMI(116~154min,平均132min>的一半7J.随着些研究的深入,必将大大丰富和发展酶的代谢动?45?力学理≥,有助手埂塞面积酶学},特是对.n灌f音.参考文献WagnerGSetahCirculation,47:263,1973 WeversRAetal:ClinChimActa,75:377, 1977WeversRAetal:ClinChimActa,86:323, 1978AbendscheinDRetal:CardiovascRes, 18:690,1984MicheluttiLetal:ClinBiochem,20(pp): 21,1987PerrymanMBetal:ClinChem,30:662,1984 GeorgeSetal:JBiolChem,259:2667,1984 HashimotoHetal:JLabClinMed,103:470, 1984JaffeASetal:Circulation,74:105,1986 PuleoPRetal:Circulation,75:1162,1987 Muller—HansenSetal:ClinBiochem,22: 125,1989WuAHBetal:ClinChem.33:358,1987 MorelliRLetal:Circulation,67:1283,1983 GuslitsBGetal:ClinChimActa,130:55. 1983DevriesSetal:Circulation.74:567,1986NoharaRetal:JACC,14:1067,1989GraceAMetal:Anal=Biochem,149:209.1985PanteghiniMetal:ClinChem,33:2039,1987王波等:中华医学杂志,70:401,1990杨兴生等:中华内科杂志,29:277,1990SuzukiTetal:ClinChem,36:153.1990PanteghiniMe~al:ClinBicchem,23:225,1990HashimotoHetal:Circulation,71:363,1985PanteghiniMetal;ClinChimActa,155:1,1986PuleoPRetal:Circulation,82:759,1990RobertsR:JACC,9:464,1987MorelliRetal:AinJMedSci,293:139,1987检验专业开设放射免疫分析课上海第二医科大学卫生学校检验专业最近开设4o学时放射免疫分析理论和实验课,使学生掌摒放射免疫分忻技术,业后分配去向较前更为广泛,除了能性任检验科工作外,到实验室,研究室工作亦会大受欢迎.]]]]]].1J]]]]]]]]]]]]]]]]]]]].046789m¨¨¨:2”毖幻髂PL[[[[[rL[rL[[[[rL[[【[[[rL[rL[[L[。