病史
性别
女性：胆系疾病及肿瘤、PBC 男性：胰腺癌、原发性、继发性肝癌
家族史
多人同时或相继出现：肝炎、钩体病
慢性黄疸：慢性肝炎、肝硬化、先天性溶血
性黄疸、肝脏遗传缺陷
饮酒史及冶游史
酒精性肝病，病毒性肝炎
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鉴别诊断程序——
长江大学附属医院 血液科
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胆汁淤积性黄疸——
病因和发病机制
程度
完全阻塞 不完全阻塞

部位
肝外阻塞性 炎症、结石、肿瘤、狭窄、蛔虫等 肝内阻塞性 肝胆管结石、癌肿侵犯、华支睾吸虫 肝内胆汁淤积 病毒性肝炎、药物性黄疸、PBC、 妊娠多发性黄疸

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2013年8月7日星期三
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胆 红 素 代 谢 的 基 本 过 程
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黄疸的分类
解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性
治疗角度：内科性、外科性
胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体
性、微粒体后性 按照病因学和胆红素的性质分类
恶性肿瘤继发溶血
6
共
计
438
100.0
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6
胆红素性质分类
非结合胆红素升高为主

①胆红素生成过多

先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等 Gilbert综合症、某些药物或试剂 葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如 Gilbert、Crigler- Najjar综合症 新生儿生理性黄疸
病史
饮食史、职业史、接触史

(1)黄疸前有输血、血制品或注射史：乙肝、丙肝 (2)疫源接触史：钩体病，胆道蛔虫病、血吸虫病 (3)吃生鱼或半生鱼考虑华枝睾吸虫病；吃蚕豆，考虑溶

血性黄疽；吃毒蘑菇，考虑肝细胞性黄疽 (4)发热伴黄疽，疟疾流行区：疟疾 四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、红霉素、甲基睾酮、利福 平、雷米封

神经系统体征

肝性脑病、肝豆状核变性、急性肝衰
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鉴别诊断程序——
实验室检查
肝功：胆红素、血清蛋白与蛋白电泳、酶谱
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鉴别诊断程序——
病史
与黄疸有关的其他疾病
糖尿病
甲亢或甲减 结核、慢性肾炎 结缔组织病/自身免疫病 其他慢性消耗性疾病
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鉴别诊断程序——
伴随症状
发热

肝炎、胆系感染、败血症、恶性组织细胞病、 癌性黄疸、溶血性黄疸

①肝细胞排泄障碍，结合胆红素滞留肝内反流入血 ②肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁成分反流入血 ③毛细胆管及胆小管通透性增加，胆汁成分经肝细

胞入血 ④胆小管炎症肿胀，胆栓形成导致胆汁排泄障碍
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肝 细 胞 性 黄 疸
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鉴别诊断程序——
病史
年龄
婴儿期：新生儿儿肝炎 儿童期～30岁：病毒性肝炎、先天性溶血性、 非溶血性黄疸 40岁左右：胆石症常见 40岁以后：恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等
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鉴别诊断程序——

浅灰色或陶土色，如因肿瘤出血可导致黑便或OB（+）
肝功：r-GT和ALP升高明显 B超、CT、ERCP、PTC等影象学 CEA、CA19-9、CA50等
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成人常见的
先天性非溶血性黄疸
非结合胆红素增高型

Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内 葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。 这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。
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鉴别诊断程序——
病史
与妊娠有关的黄疸

①妊娠期原发性黄疸（妊娠肝内胆汁淤积）：梗阻性，


妊娠晚期出现，分娩后消退，无自觉症状 ②妊娠急性脂肪肝：发生于晚期，多见于初次妊娠及 妊高征者，可发生肝肾功不全及DIC ③妊高征：病情危重者出现黄疸，妊娠终止后消退 ④孕吐、脱水、饥饿导致“代酸”，引起肝肾损害 ⑤药物性肝损害 ⑥合并病毒性肝炎：暴发性肝炎为非孕妇的66倍 ⑦病理性产科：葡萄胎、宫内感染等

(2)长期服用阿的平：轻者皮肤黄，重者巩膜黄，以角


膜周围最深 (3)胡萝卜素血症：肤黄，以手掌、足掌为著，巩膜不 黄。有食胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘史 (4)苦味酸盐：皮肤黄染 (5)血色病：青铜色，易与阻塞性黄疽混淆
结合病史、症状、体征、实验室检查、辅助检查
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服药史：中毒性肝炎

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鉴别诊断程序——
病史
过去史
胆绞痛：结石或蛔虫 胆道手术史



手术原因、方式、术后情况：结石再形成、格后狭窄、结扎 与肝胆疾病无关的术后黄疸：感染、缺血、缺氧、麻醉剂
肝移植术后排斥反应等 再发黄疸



胆系疾病、溶血性疾病及先天性非溶血性疾病 不同类型的病毒性肝炎再感染 慢性肝病活动或重叠其他病毒及细菌感染



除溶血危象外，一般<85umol/L(5mg/dl） 非结合型占80％

合并贫血，常与肝细胞黄疸混合存在 无瘙痒 可有肝脾肿大，特别慢性溶血者 有骨髓增生活跃表现 尿胆原增加，无胆红素
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肝细胞性黄疸——
病因和发病机制
各种肝病：肝炎、肝硬化、肝癌 其他原因：钩体病、败血症等 结合胆红素增高的机制
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胆 汁 淤 积 性 黄 疸
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胆汁淤积性黄疸——
临床特征

肝外梗阻者

炎症、结石常有腹痛、发热，来去较快 肿瘤常有消瘦，进行性加重

肤色暗黄、黄绿、绿褐色，甚至黑色，胆红素逐渐升 高，可超过510umol/L，以结合型为主 瘙痒显著，可在黄疸前，胆盐刺激有关 尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失 粪色特点

皮肤其他
慢性肝病：色素沉着（肝病容）、肝掌、蜘蛛痣 胆汁淤积：抓痕，黄色瘤或黄疣 肝细胞黄疸：粘膜淤点、淤斑、龈血、男性乳房 发育等

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鉴别诊断程序——
体征
肝肿大：程度、质地、压痛
脾肿大：肝病失代偿、慢性溶血、全身
感染、癌肿侵犯门静脉等 胆囊肿大：均属于肝外梗阻
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黄疸的发生机制和特征
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溶血性黄疸——
病因和发病机制
破坏场所

①血管内溶血：血型不合输血、PNH
②血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症等
破坏机制

1)红细胞本身缺陷而致脆性增加
①形态异常（球红）②酶异常 ③血红蛋白结构异常
黄疸的鉴别诊断
袁承泰
概要
胆红素正常值：5～17umol/L（0.3-1.0mg/dl） 定义：有高胆红素血症的临床表现
黄疸出现：粘膜（软腭、舌系带）-巩膜-皮肤体液-组织 黄疸消退：巩膜-皮肤

隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸<34umol/L 假性黄疸：血中浓度不高而皮肤/巩膜黄染
百分率%
28.8 19.6 肝性黄疸
疾病种类
例数
185 179 71 90 14
百分率%
42.2 40.9 ▲16.2 ▲20.5 ▲3.2
A．肝细胞性黄疸 肝炎 肝硬变 脂肪肝
血肿
B．溶血性黄疸 细胞内缺陷 先天性溶血性黄疸 镰状细胞性贫血 海洋性贫血 细胞外病变 免疫反应 输血不合 成红细胞增多症 感染与化学药品 物理因素

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2013年8月7日星期三
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鉴别诊断程序
识别黄疸：自然光，与假性黄疸相区别

(l)睑裂斑：淡黄色，横行，高低不平，隆起于球结膜
表面近内毗处，见于中年以后正常人
(儿童:代谢病，高雪病，常染色体隐性遗传的类脂质代谢病)

①胆总管癌、胰头癌、壶腹周围癌等


②胆囊癌及巨大结石
③其他：慢性胰腺炎、慢性梗阻性胆囊炎等
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鉴别诊断程序——
体征
淋巴结肿大
急性黄疸，浅表淋巴结大：传单 、淋巴瘤 进行性黄疸、锁骨上淋巴结肿大，多为癌性

腹水
渗出性腹水：腹膜炎、感染、胆囊穿孔、出血坏 死性胰腺炎 血性腹水：癌性腹膜转移
3
40 11 2 7 2 29 9.1
肝脓肿