各种类型肺炎特点及病原体分析总结病原学诊断1．4．1微生物标本检测应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰涂片及痰培养)。
凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，插管患者可进行抽吸物培养。
目前细菌学的标准为呼吸道分泌物细菌计数>10^5CFU／mL，肺泡灌洗液>10^4CFU／mL及防污染毛刷>10^3CFU／mL即可判定阳性结果。
1．4．1．1痰标本要求①采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。
嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。
无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。
真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。
②送检：尽快送检，不得超过2h。
延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24h内处理。
③实验室处理：挑取脓性部分涂片作G染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个／低倍视野，多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例<1：2.5)。
1．4．1．2血培养标本要求①采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血。
以正在畏寒、寒颤前0.5h为佳或停用抗菌药物24h后。
每例患者采血2次／d，间隔0.5～1h；必要时次日再做血培养2次。
采血量要足够，培养基与血液之比10：l为宜。
②送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本。
血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)。
1．4．1．3肺泡灌洗对于有条件的医院，还可以用肺泡灌洗液(BALF)进行涂片、培养及分子生物学诊断。
对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管BALF标本进行检查的阳性率可能更高。
1．4．1．4病毒分离从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”。
在流感流行季节，对于流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做病毒分离。
1．4．1．5肺炎支原体(MP)分离培养法MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊断的“金标准”，传统的细胞培养法临床已基本不用，多为科研及回顾性诊断。
快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产物使培养基液体中指示剂颜色发生改变来判断MP生长。
24～48 h即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。
1．4．1．6真菌的微生物标本及检测标本应为新鲜、合格标本。
其检测手段包括真菌涂片、培养技术。
气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养。
1．4．2尿检及血清学检测1．4．2．1尿检推荐CURB一65评分2分以上肺炎均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3～5分患者均需进行军团菌尿抗原检测。
推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原。
国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，由于军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20％～30％患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断。
1．4．2．2血清学抗体检测采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，特异性IgM升高对诊断有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。
主要用于非典型病原体抗体(军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体)或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
阳性标准如下。
1、军团菌抗体检测：通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染。
2、MP检测：MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体，国内研究显示，颗粒凝集法的敏感度可达90％以上，特异度86％以上，显著高于ELISA和冷凝集试验。
采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时MP抗体滴度(补体结合试验)≥l：160对MP感染早期有诊断意义。
MP感染还可检测MP—IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时间长，特异度高。
另外，国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥l：32。
但其敏感度、特异度较差。
3、肺炎支衣原体(CP)抗体检测和沙眼衣原体(CT)抗体检测：原理同MP，确诊CP急性感染应强调双份血清(间隔2周)，恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1／4有诊断价值；单份血清特异度IgM 抗体滴度持续升高也有诊断价值，这包括CP—IgG>1：512、CT—IgM>1：64。
4、病毒检测：检测流感病毒特异度IgM和lgG抗体水平。
动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。
1．4．2．3血清学抗原检测病毒抗原检测：可作为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道样本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞)，使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。
其他还有胶体金试验，一般能在10—30 min获得结果。
对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT—PCR或病毒分离培养做进一步确认。
真菌检测：G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。
血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。
半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值，血液标本GM实验(ELISA)连续2次吸光度指数(GM I)值>0．8或单次GM I 值>1．5具有参照意义。
1．4．3核酸检测等分子诊断学进展1．4．3．1病毒PCR的敏感度和特异度较高，是流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法。
以RT—PCR(最好采用real time RT—PCR)法检测呼吸道样本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的病毒核酸。
病毒核酸检测的特异度和敏感度最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6 h获得结果。
1．4．3．2 肺炎支原体及肺炎衣原体已用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段。
1．4．3．3 军团菌可用于早期诊断，但尚未在临床推广。
1．4．3．4 结核分枝杆菌商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检测。
1.肺炎链球菌肺炎为“典型”的肺炎，引起高热、寒战、咳嗽、胸痛、锈色痰，可有疱疹、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，可有典型实变征，胸片早期纹理增多、浅淡渗出影，典型者出现叶、段分布的均匀密度增高影。
2.金黄色葡萄球菌肺炎危险因素有皮肤疾病、静脉导管、其他异物（例如人工关节、心脏起搏器）、近期外科手术。
以血行感染为主，也在流感后出现，可有严重的脓毒症及多个脏器损害表现，可有皮肤红斑、休克。
影像上出现双肺周边多发小结节、肺脓肿，也可有肺气囊肿、气胸、脓胸。
3.病毒性肺炎多流感季节发病，开始为全身倦怠等全身症状，有起疱或起疹，咽痛、发热、白细胞减少等，可迅速出现呼吸困难、咯血。
影像早期表现为磨玻璃样渗出性改变、小斑片影，发展成比较广泛的病变，形成间质 -实质均明显的病变磨玻璃影、实变影等。
4.军团菌肺炎为严重肺炎的一种，主要表现为头痛、咳嗽、高热、寒战、胸痛，部分患者合并少量血性痰。
肺外症状明显，早期阶段表现为消化系统症状和神经系统症状，包括腹痛腹泻、恶心呕吐、头痛、嗜睡等。
部分患者还会出现一系列并发症，包括心包炎、心内膜炎、休克、心肌炎、急性肾功能衰竭等。
影像特点是常以多种形态阴影并存，其分布是以多叶多段为特征的，而且病变区常合并肺的间质纤维化，空洞及胸腔积液也比较多见。
5.肺孢子菌肺炎发病常较隐匿、平缓，多为逐渐加重的呼吸困难，干咳或痰少，低热和全身不适，肺部听诊常表现为正常，淋巴细胞计数多减少。
CT影像特征主要是碎石路征、网状磨玻璃影、磨玻璃状改变、双肺云雾样。
6.肺炎克雷伯杆菌肺炎有风险因子如糖尿病、肝硬化等，一般是气道感染，多表现为大叶性肺炎，症状重，容易休克。
偶尔血行感染，多引起肝脏、肾脏、颅内、眼部感染。
7.衣原体肺炎为年幼或老年人，症状多较轻，多支气管肺炎，同时上呼吸道与下呼吸道感染，传染力强，潜伏期短，易聚集发病。
8.支原体肺炎是常见的肺炎类型，主要通过空气传播，流行性较小，传染缓慢，患者痊愈后，被传染者再发病。
大多发生于儿童群体以及青年群体，症状较轻，多有肺外表现如关节疼、皮肤过敏等，可牵连各个器官包括神经系统。
X线表现为自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗增多，同时可见大小不等的斑片影，边缘模糊，在胸片上描述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等，呈典型间质性肺炎改变。
CAP病原体的推测1.从CAP类别开始如前所述，依据症状、体征、年龄、免疫功能、胸部影像学将CAP分为间质型肺炎、肺泡型肺炎及支气管肺炎，并进一步分类，如间质型肺炎要区分有无免疫抑制，其中免疫正常者又按年龄分类等，大部分可推测到相应的病原体，这是最重要的方法。
2.按照具体疾病的特征（1）患者基础疾病：一些基础疾病易出现某些病原体的感染，如糖尿病时结核、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、毛霉；糖皮质激素使用后奴卡菌、肺孢子菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、李斯特菌、隐球菌、结核；脾切除后肺炎链球菌；艾滋病时肺孢子菌、结核、带状疱疹、巨细胞病毒；肝硬化时肠内菌、白色念珠菌、创伤弧菌与产气单孢菌。
（2）病原体侵入途径：明确病原体侵入途径时，高度考虑相应病原体，如有特殊疫区旅行史时应考虑此特殊传染病；甲流后期感染致病菌为金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌；肝硬化患者被鱼刺伤出现休克应考虑创伤弧菌与产气单孢菌；接触鼠类提示出血热；皮肤疖肿或留置导管提示金黄色葡萄球菌；呕吐误吸提示口腔或肠内菌感染。
（3）影像表现：有些病原体可能出现影像上的特异性改变，如大叶性肺炎最常见病原体是肺炎链球菌，其他有肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体；游走性病变考虑曲霉、寄生虫等。
又如前述，金黄色葡萄球菌、肺孢子菌等各有特异性。
（4）特殊表现：①肺脓肿：肺部出现脓肿即为肺脓肿，可提示病原体：㈠单个脓肿，应考虑占位性病变（吸入物阻塞或肿瘤），病原体为厌氧菌。
如果无异物吸入的因素，还应考虑以下病原菌：曲霉、毛霉、奴卡菌。
㈡多个脓肿，为血行感染，下叶多见，多为金黄色葡萄球菌。
㈢肺野周边脓肿提示金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、奴卡菌、毛霉、结核、放线菌。