乳腺癌病理分析问答1：病例1：女性，32岁。

无意间摸到左乳肿物，左乳超声示：2.8cm×1.9cm，BI-RADS 4a；左腋窝2.1cm×1.1cm，4a。

左乳、左腋窝穿刺未见癌。

问：下一步如何处理？若手术，什么时间做合适？答：该患者为年轻女性，发现左乳肿物伴腋窝淋巴结肿大，超声提示BI-RADS 4a，穿刺检查未发现恶性证据。

患者未具体描述病程和体格检查情况，可分为两种情况讨论。

一是病程较长，长达数年，多次超声检查乳腺肿物大小无明显变化，结合穿刺考虑良性可能性较大。

在疫情特殊时期可暂时密切随访，待疫情过后再行处理。

二是近期发现的乳腺肿物，从患者的症状及体征上看高度怀疑乳腺癌可能。

虽然穿刺检查未发现恶性证据，但不排除假阴性可能。

不知患者是细针穿刺还是空心针穿刺，因细针穿刺的假阴性会更大。

建议患者完善乳腺癌相关检查，如乳腺钼靶和磁共振检查，再做空心针穿刺活检。

如果仍考虑为良性肿瘤，可观察一两个月，待疫情后再做治疗。

如果发现为浸润性癌，还需做免疫组化以明确分子分型，制定不同的治疗策略。

如果为Luminal A型，淋巴结也没有转移，疫情期间不能手术，可先口服内分泌治疗，有条件者仍建议手术。

手术方式尽量选择创伤性较小的保乳手术。

Luminal A型乳腺癌进展缓慢，延迟一个月再做手术也不影响整体疗效。

答：该患者涉及两点共性问题，即良性肿物如何处理，以及如何看待影像学诊断与穿刺报告。

原则上良性肿瘤在明确诊断后不建议都进行手术。

该病例既有乳房肿物，同时有出现腋窝肿大淋巴结，值得怀疑。

这牵扯出如何看待BI-RADS 4a 诊断的问题。

在临床中，医生既要大胆怀疑，也要充分相信，即患者影像学诊断不明确，没有钼靶检查，穿刺可能存在假阴性。

建议观察两三个月后进行切除检查。

病例2：女性，41岁。

初七上班时做了右乳穿刺，报告提示cT2N1M0。

病理示：IDC，Ⅲ级，ER(+++,90%)，PR（++,85%），HER2(3+)。

腋窝穿刺见癌，请问下一步如何治疗？答：患者为典型的三阳，病理类型相对特殊，其对内分泌治疗、化疗和靶向治疗都敏感。

该患者淋巴结为阳性，如果条件允许先给予新辅助化疗、辅助内分泌治疗、新辅助靶向治疗，待疫情稳定后再手术不迟。

答：在目前手术无法广泛开展的情况下，新辅助治疗优先。

该患者为三阳性，靶向治疗为优选方案，因其安全性较好，疗效又非常明确。

此时进行双靶治疗更是优选，均在国家医保范围内。

如果在疫情阶段，化疗无法顺利开展，能否在开展双靶的基础上先做内分泌治疗？想请江教授进行补充。

答：该患者目前适合药物治疗。

既然能输双靶治疗，输注化疗也是没有问题的，尤其是白蛋白紫杉类药物。

我建议，有条件就进行双靶治疗，没有条件则曲妥珠单抗加白蛋白紫杉醇先上，待3周以后疫情稍缓解再进行评估及调整。

病例3：女性，38岁。

新发右乳肿物，在乳晕周围，突出皮肤，并有破皮、流脓，乳房和腋窝穿刺都见癌，TNBC，cT2N1M0，Ki-67（80%）。

医生原定下周手术，方案还没谈。

问：能否保乳？若不能，全切后可否同时做乳房重建手术？答：该患者特点为肿块较大，距离乳头较近，且有破溃和流脓，可能并发一些炎症。

需纠正的是乳腺癌侵犯皮肤，不管是GPI改变还是皮肤破溃，均属于T3b，该患者应是T3bN1M0局部晚期患者。

保乳需满足四个条件，一是患者意愿，二是能切除干净，三是能放疗，四是能保持良好的外形。

根据患者所提供的资料，虽然不是绝对禁忌证，但要成功进行保乳比较困难，所以不推荐该患者进行保乳。

对于全切后能否同时进行乳房重建手术，仍然不推荐。

虽然包括NCCN在内的指南均告知所有接受乳腺癌手术的患者都可以选择乳房重建手术，但我们还需考虑重建手术的方式和手术时机。

该患者为局部晚期，手术后可能还要进行放疗，且存在炎症，乳房重建后感染机会较大。

江泽飞教授在《中华医学杂志》上发表的文章中也提及在当前疫情下不推荐同时进行乳房重建的手术。

答：患者所提要求答案均为否定。

请问该患者能否住院？创面如何处理？请问陈文艳教授，这种患者敢不敢化疗？答：患者主诉有流脓，但是否为真正的流脓，抑或是破溃渗出？流脓并发炎症可到附近社区进行简单换药；如果炎症较重，推荐患者进行化疗。

答：我不建议患者留在社区，社区肯定处理不了。

如果患者所在地区疫情不严重，尽快去医院做胸部CT，既能看到病灶与胸壁的关系，也能看到肺部有无其他问题，因为涉及后续可能暂时无法手术，需要做相对保险和积极的化疗。

患者急需处理。

答：患者可以进行化疗。

此类患者可使用白蛋白紫杉醇的周疗方案，可能还要加入卡铂周疗。

病例4：女性，44岁。

2019年12月30日做了左乳改良根治术，术后病理示：pT2N1M0，ER(-)，PR（-），HER2(1+)，Ki-67（+50%）。

赶上疫情化疗延迟，，医生说可以下周化疗，计划T-AC方案8周期，T是白蛋白紫杉醇，1次输完，4周期后根据疫情在决定是否打AC。

平时身体较弱，以前患病时有过白细胞减少，请问这个方案是否可行？剂量多少合适？是否需要提前打升白针？答：这个方案是可行的。

剂量上原则采取周疗，打二歇一或打三歇一。

如果采取周疗，可以不打升白针，既避免了由于血象不高做联合化疗导致的骨髓抑制而引起可能的感染，同时也可避免打升白针导致的不必要的发热。

该方案是特殊情况下的调整，以平安为主要考虑因素。

病例5：女性，53岁，HR强阳性、HER2阴性早期乳腺癌。

医生说属于中低危，pT2N0M0，Ki-67（60%）。

做完手术正在做AC辅助化疗，今天是第3周期第22天了，因疫情无法继续化疗，想问下一步该如何治疗？答：患者为T2N0M0，Ki-67（60%），属于中危而非低危。

患者53岁，未知月经情况，如果月经两年之内还有或最近还有，建议使用卵巢功能抑制剂加AI类治疗；如果月经没有了两年以上，直接给与AI类治疗。

由于患者言明无法继续化疗，所以提前进行内分泌治疗对该患者而言没有问题。

答：正如江泽飞教授在其发表的文章中提及的，如果由于疫情原因导致治疗延迟，可根据不同分型，对有辅助内分泌治疗机会的患者，可提早进行治疗，避免频繁去医院。

因为患者已经做了3个周期的化疗，请问黄教授，在一两个月疫情缓解后，后续化疗还需要补吗？答：意义不大。

因为患者为激素受体强阳性，在这个年龄段内分泌治疗足够了。

病例6：女性，62岁，乳腺癌。

做了手术、化疗、放疗，正在应用阿那曲唑+戈舍瑞林。

上次去医院给开了3个月的口服药，打了3个月一次的肚皮针，但现在已经4个月没有复查了，复查时间还能不能再拖？答：患者已经完成术后辅助治疗，2年之内常规需要每3个月1次定期复查。

江泽飞教授的文章也告知，在特殊时期，如果患者已经完成规范化的术后辅助治疗，不要拘泥于每3个月1次的复查，可改为择期复查，推迟1~2个月再复查是没有问题的。

当然出现特殊情况或有不适，随时和医生联系。

答：我想确认一下，该患者病史传递是否真实，有无笔误。

如果已经62岁了，肚皮针就别再打了。

病例7：女性，57岁，51kg，激素受体阳性乳腺癌。

已完成8周期化疗，放疗，他莫昔芬吃了5年，停了3年，按期复查。

3个月前发现肺转移，穿刺肺部病灶示：癌转移，乳腺来源，ER(+++，90%)，PR（++，75%），HER2(-)，Ki-67（50%）。

现在用多西他赛联合卡培他滨解救治疗4周期，2周期评效SD（稳定）。

因疫情无法继续输液，能否吃疗效好的口服药治疗？具体药名是什么？一次能开多久的药？剂量如何？不担心费用。

答：患者可考虑换用内分泌治疗，推荐药物有CDK4/6抑制剂和西达本胺，如果经济条件不允许联合药物时，也可以单纯内分泌治疗。

CDK4/6抑制剂的剂量，基于安全性考虑，可先用100mg/d，因为在疫情期间患者可能不太适合在半个月时到医院进行血常规检测。

后续可根据疗效或副作用情况进行调整。

西达本胺剂量为30mg，每天2次。

基于内分泌治疗的复查原则，医生会给与1~2个月的药物，2个月后再根据当地疫情情况进行疗效评估和副作用的观察。

病例8：女性，49岁。

首诊Ⅳ期HER2阳性乳腺癌，肝、骨转移。

TH+P治疗5周期后，评效PR。

因为疫情无法再去北京输化疗，当地肿瘤科只开门诊，不输液。

想问下一步如何治疗？答：该患者比较适合口服药治疗。

如果激素受体也阳性，可以使用TKI药物，即吡咯替尼联合内分泌治疗；如果ER、PR阴性，可以使用吡咯替尼口服加卡培他滨口服。

输液可不再继续，口服就好。

答：针对此类患者，在当地医院输液治疗受限，更换为二线以上的口服靶向药物治疗加口服化疗药也是必要的选择。

如果为三阳性患者，也可优选靶向治疗加内分泌治疗。

病例9：女性，52岁，晚期三阴性乳腺癌，肺转移。

一线TX治疗6周期后改单药卡培他滨吃了1年半，手足麻木已经耐受。

现在肺上病灶基本消失，卡培他滨刚开始吃2休1（早3晚3），后来吃2周休10天（早3晚3）至今。

因疫情原因怕出门被感染，下一步能否再延长卡培他滨服药时间？剂量需要调整吗？答：这是一个疗效非常好的患者，肺部病灶已经消失。

在疗效稳定时，可以适度延长卡培他滨服药时间，如吃2周休2周也可考虑；也可改为节拍化疗，如一片一天三次连续服用。

心态良好就是最好的良药。

病例10：女性，34岁。

右乳全切+前哨，术后病理示：IDC，Ⅰ级，pT1N0M0，ER(+++，95%)，PR（++，75%），HER2(0)，Ki-67（50%），LNM 0/4。

正在进行TC化疗，已完成第3周期。

半月前不慎得了新冠肺炎，现在恢复还好。

医生说本周可以出院，第4周期TC化疗已经拖了1周，下周能否继续做第4周答：基于新冠肺炎及总体康复情况，建议目前暂停化疗，内分泌治疗也先暂停，待2~4周后身体情况一切良好后再开始内分泌治疗。

由于患者本身为Ⅰ级，肿块不大，ER、PR强阳性，Ki-67稍高，没有淋巴结转移，3个周期化疗已经足够。

答：该患者分期较早，组织学分级为Ⅰ级，在内分泌治疗的用药选择上您有什么答：我建议等情况好了以后再行病理切片会诊。

严格来讲，Ⅰ级患者Ki-67（50%）这个数据是矛盾的，我个人认为需要进行复核。

如果Ki-67为30%，使用他莫昔芬就足够了。

答：该患者现在是否建议给与卵巢功能抑制？答：不需要。

即便在平时，我对卵巢抑制的观点也比较明确，诸如此类的患者，不能因为只是34岁就给与抑制，因为其所有指标都不错，Ki-67也不一定准确。

其次，对于新冠肺炎的了解并不清楚，这个时候一切医疗干预都应非常谨慎，待患者新冠肺炎彻底恢复以后再去讨论治疗。

病例11：女性，60岁，三阴性乳腺癌。

正在做全脑放疗，疫情发生前已经做了5次，因为疫情中断了，现在已经出现了呕吐等症状。

今天听说放疗已经可以做了，但怕出门感染新冠肺炎，想问下一步该怎么办？答：因患者出现了呕吐症状，可能存在颅内压增高的情况，建议患者就近至医院对症治疗。