初步诊断 入院时的诊断一律写初步诊断 入院诊断 主治医师首次诊断为入院诊断 修正诊断 入出院诊断不符合要修正诊断
注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
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病程记录
首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特 征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
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重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名
特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名
缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名
非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件
病历中有模仿他人或代替他人签名或签
名字迹潦草不能辨认
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病例讨论
疑难病例讨论 对确诊困难疗效不佳病例必 须进行讨论 不需另立专页紧接病程记录 不可综述方式记录 科主任红笔签名 术前讨论记录 甲、乙类手术 特殊手术 术中 扩大手术范围 新开展手术必须讨论 记录方式同疑难病例讨论 内容：术前准备 手术指证 手术方案 注意事 项 愈后估计 麻醉及术中 术后可能出现的意 外及防范措施 死亡病例讨论 讨论在一周内完成 发言纪要可用综述方式记录 用“死亡病例讨论记录”专页记录
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授权委托书
同意书由患者近亲属或其法定代理人 关 系人签字的应有“授权委托书” “授权委托书”包括委托人和被委托人 的身份证复印件 “授权委托书”用专页填写完整 身份证复印件粘贴在“授权委托书”背 面 “授权委托书”与有关同意书同时保存 于病历
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重大缺陷
字迹潦草难以辨认 不能通读 有2处以上明显涂改 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 使用无电子签名的电脑Word文档打印病历 诊断不确切 依据不充分 主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病 人进行重点检查与讨论及审签 危重 疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房 分析病情和进一步诊疗意见和审签
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谢谢！
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病程记录
抢救记录 指病情危重 生命体征不稳定 需立即 抢救者 6小时内据实补记 内容包括危重病名称 主要 病情 抢 救起始时间 具体 措施 抢救结果 记录时间要具体到 时、分 有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名 危重病程记录 病情变化及时记录 注明时间 病重患者 病程记录每天至少一次 有生命体征记录 有具体应对 措施 时间要正确到时 分 上级医师查房记录 对疑难危重抢救病例必须及时有科 主任或副主任以上医师查房记录 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容 包括操作名称 时间 步骤 结果及患者一般情况 有无不 良反应 术后注意事项 操作医师签名
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同意书
手术治疗 特殊检查 特殊治疗 医疗美容 应履行告知义务 详尽填写“同意书” 手术同意书包括：术前诊断 手术时间 手术名称 手术风险 并发症 特殊检查（治疗）同意书包括：检查 （治疗）项目 目的 风险及并发症 医疗美容同意书包括：治疗的适应症 禁 忌症 医疗风险 注意事项
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输血同意书
严格掌握成份输血适应症 同一成份输血超过24小时再输血 要再次签订 “输血同意书” 不同成份输血每次均要签订“输血同意书” 术中输血“手术记录”记录出血量 输血量 输血前要有“二对半”“梅毒”“艾滋病”监 测 “输血记录单”有核对双签名 有条形码 每次输血均要记病程记录
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重大缺陷
疑难病例缺以科室为单位的讨论记录或记录无明确的 进一步诊疗意见和主持人发言记录 应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或 记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意 外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位 医师和主持人发言记录。 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死 因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主 持人发言 缺手术病人的手术记录 植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救和治疗
病历书写规范
江苏省病案管理专业 委员会 委员 周雪莲
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病历首页Βιβλιοθήκη 主要诊断 肿瘤诊断 其他诊断 死亡原因 抢救成功 手术操作 肿瘤随诊
选择一种疾病为主要诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断 与主要诊断相关的诊断 直接导致死亡的原发病 病情稳定24小时计成功一次 手术、诊断治疗性操作 肿瘤随诊期限大于5年
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疾病诊断