见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（回填土）
委托编号
检测编号
委托单位
黑龙江垦区龙垦建设工程总公司
委托日期
年月日
工程名称
3万吨粮食仓储设施建设项目1#仓
取样时间
年月日
取样地点
土场
样品名称
土
试验项目
击实
检验方法
重型击实
设计要求的压实系数（或承载力）
93%
取样地部位及标高如下：
部位：填方路基
标高：设计路床下0-80cm
备注：
委托日期
年月日
工程名称
3万吨粮食仓储设施建设项目2#仓
取样时间
年月日
取样地点
土场
样品名称
土
试验项目
击实
检验方法
重型击实
设计要求的压实系数（或承载力）
93%
取样地部位及标高如下：
部位：填方路基
标高：设计路床下0-80cm
备注：
监理单位：黑龙江中维建设工程监理有限公司
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章}：
监理单位：黑龙江中维建设工程监理有限公司
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章}：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（回填土）
委托编号
检测编号
委托单位
黑龙江垦区龙垦建设工程总公司