急性肺栓塞心电图进展
邯郸市第一医院作者：刘丽军2011-2-15
近年来，临床医生对急性肺栓塞的认识不断提高，肺栓塞在临床的常见性、多变性、危害性被重新审视。

提高对肺栓塞心电图的认识，将能明显减少漏诊率，提高诊断的准确性和及时性。

1 急性肺栓塞的定义
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。

包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

临床以血栓栓塞最为常见，在美国高居死亡原因的第3位。

2 急性肺栓塞心电图的认识
2.1 胸前导联T波倒置这是急性肺栓塞时较早出现且发生率最高的一种心电图改变，但临床中尚无给予足够的认识和重视。

发生机制多是快速增加的右室压力负荷使右室膨胀、游离壁伸展及心内膜缺血，临床研究认为其发生率高于S I Q III T III。

2.1.1发生的导联：V1～V4导联最常见，且T V1-T V3导联倒置深度﹥T V4导联常见。

2.1.2时间：多在急性肺栓塞后1-2小时内开始出现，24小时内最多见，并有动态变化，随病情的好转先出现T波倒置加深后逐渐变浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置的恢复越早。

2.1.3形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mv。

2.1.4导联出现的顺序：依次为T V1～T V2、T V3～T V4。

溶栓或其他治疗使病情好转好转时，恢复顺序为T V4、T V3、T V2、T V1。

胸前导联T波倒置易和急性非ST段抬高型心梗混淆，应密切结合临床表现加以鉴别，心电图不同之处：（1）T波倒置的深度：急性肺栓塞为T V2、T V3﹥T V4，而前壁心梗相反T V2、T V3﹤T V4；（2）急性肺栓塞多见T V1与T III同时倒置，而前壁心梗较少见；（3）急性心肌梗死多数有ST段的抬高。

2.2 S I Q III T III 这是一种临床医生最熟悉，也是最典型的急性肺栓塞的心电图改变。

其实仅有15%~30%左右的患者出现该心电图改变，S I Q III T III同时出现并非常见。

发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致，特点如下。

2.2.1S I Q III T III出现的形式：急性肺栓塞时S I Q III T III并非都同时出现，多数表现为S I、S I Q III、Q III T III、Q III、T III及S I Q III T III中的一种或几种表现。

2.2.2：S I Q III T III的出现多晚于胸导的T波改变而早于右束支阻滞，但亦出现较早，其特征常呈一过性，持续时间较短，多在发病后14天内消失。

3. aVR导联的R波增高肺栓塞患者由于右心负荷增加，相应的右侧导联心电图的改变更为明显。

肺栓塞时aVR导联可以表现为振幅增高，且伴ST段抬高。

这些相对于V1-V3
导联T波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）的影响较小。

同时振幅的大小可以较为准确的反映出肺动脉压的高低。

特点如下：（1）联R波振幅增高；（2）发生率：小样本分析其高达90%；（3）意义：aVR导联R波振幅增高与其他导联相比受到干扰因素较少，其增高提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时a VR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。

其在急性肺栓塞中有较高的敏感与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。

4. 完全性或不完全型RBBB 完全性或不完全性RBBB多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压，机制为右心扩张的压力负荷增大。

特点如下：（1）出现时间晚于S I Q III T III；（2）发生率：肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%。

且高于S
I Q III T III；（3）临床意义：发生时提示大面积肺栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。

5. ST段改变急性肺栓塞右室压力改变及儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心
输出量的减少而出现心肌缺血改变，尤其多见是右室心肌缺血。

特点：（1）出现的导联：S
T改变多见于aVR及V1～V4导联；（2）形态改变：ST段压低相见多见，多为轻度压低，可
作为心肌缺血及预后较差的指标。

ST段抬高也可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV。

6. 心电图在溶栓疗效评价中的作用目前认为只有较大动脉的急性栓塞或产生血流
动力学改变时才建议溶栓治疗。

溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：（1）aVR导联R波振
幅迅速下降；（2）S1变浅减小或消失倒置变浅；（3）RBBB消失。

上述各种心电图改变的共同特征都呈动态改变应特别仔细观察。