3.安全设施缺少或有缺陷
4.生产场所环境不良
5.个人防护用品缺少或有缺陷
6.没有安全操作规程或不健全
7.违反操作规程或劳动纪律
8.劳动组织不合理
9.对现场工作缺乏检查或指挥错误
10.教育培训不够、缺乏安全操作知识
11.其它
□□
不安全行为
1.操作错误、忽视安全、忽视警告
2.造成安全装置失效
3.使用不安全设备
对事故责任人员的
处理意见
总经理
（签名）
部门经理
（签名）
调查人员
（签名）
死亡人员
备注
1.电伤2.挫伤、轧伤、压伤 3.倒塌压埋伤4.辐射损伤5.割伤、擦伤、刺伤 6.骨折 7.化学性灼伤 8.撕脱伤9.扭伤10.切断伤11.冻伤12.烧伤13.烫伤14.中暑15.冲击16.生物致伤17.多伤害18.中毒
事
故
经
过
及
原
因
事故主要责任人
其他责任人
直接管理人
部门经理（签名）：
安全员（签名）：
填表人：日期：
安 全 事 故报表（二）
事故名称
事故发生
时间
事故发生
地点
起因物
1.锅炉2.压力容器3.电气设备4.起重机械5.泵、发动机 6.企业车辆7.动力传送机构8.非动力手工具9.电动手工具10.其它机械11.化学品
12.建筑物及构筑物13.石油制品14.水15.可燃性气体16.梯17.工作面（人站立面）18.其它□□
安全事 故 报 表（一）
部门名称
事故发生时间
年月日时分
事故发生地点
事
故
情
况
伤害者姓名
性别
年龄
工种
工龄
受伤害部位
受伤性质
（见备注）
事故等级
有否经过
安全培训
1.重伤2.轻伤3.轻微伤□
1.重伤2.轻伤3.轻微伤□
1.重伤2.轻伤3.轻微伤□
损失工作日
（见伤亡事故分类标准GB6441-86）
直接经济损失
（万元）
事故类别
1.物体打击 2.车辆伤害 3.机械伤害 4.起重伤害 5.触电6.高处坠落7.中毒和窒息8.灼烫9.火灾10.其他伤害□□
事故程度
1.轻伤事故 2.重伤事故 3.死亡事故 4.重大伤亡事故 5. 特大伤亡事故□
事故性质
责任事故□一
2.设备、设施、工具附件有缺陷
4.手代替工具操作
5.物品存放不当
6.冒险进入危险场所
7.攀、坐不安全位置
8.在起吊物下作业、停留
9.机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作
10.有分散注意力行为
11.在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用
12对易燃、易爆等危险物品处理错误
13.不安全装束□□
安全整改
及防范措施