健康管理＋健康保障
健康管理： 健康服务，诊疗干预 与医疗机构的有效合作：从专业服务、技术利用和风险管 理三个方面，根据医疗资源分布的不同、医疗机构 专业 特长和管理特点，充分考虑客户、医院利益和公司的经营 管理要求，与医院进行多层次的合作。
2005,3,28 医师健康管理与健康保险专业委员会
中国式管理医疗 (HMO-CHINA)
对医生有激励机制
服务质量 财务风险承担者
对医疗服务质量的 积极参与，监测医 关心只是基于竞争 疗服务的质量和恰
当性
保险人
与医疗服务提供者 分担风险
管理式医疗保险占健康保险计划的比例 52％(1993)－95％(2002)
保费收入 8.2%(2000)－12.9%(2002)－13.9%(2003)
狭义：企业为满足劳动者的生活需要，在其工作收入 以外，向员工本人及其家庭提供的货币、实物及一些服 务形式。
二、福利成本的支付
分担计划、非分担计划 自选式福利计划 (cafeteria benefit plan) 灵活性支出帐户 (flexible spending account)
三、为什么雇员福利计划是风险管理的内容
10
表3 1993年美国同各种事故相关的住院天数 单位：每100人每年
资料来源：美国健康和服务部，全国健康统计中心，1994年 单元格中的第一行数字表示事故数量的期望值 括号中的数字表示卧病天数
我国参加工伤保险人数已超过1.2亿 。(2009.4)
11
ii) 同医疗保健机构的接触
表4 1993年美国每人每年同医生接触的次数
7
1，损失频率的估算 (1) 死亡 (2) 健康状况恶化 (3) 年老 (4) 其他原因的失业
8
(1) 死亡率
表1 美国1992年所有人口群体： 65岁之前，第二年死亡的概率
资料来源：《1992年美国民生统计》
9
(2) 健康状况恶化 i) 致残率
表2 1993年美国每100人每年的伤残日期
资料来源：美国健康和服务部，全国健康统计中心，1994年
· 养老金和其他承诺的给付，包括养老金、人寿保险和其 他的死亡给付，非盈利机构所提供的医疗服务和其他医 疗费用给付，工作能力丧失收入保险和其他工作能力丧 失时的给付，但带薪病假、私营失业补助金和遣散费除 外。此外还包括一些其他承诺的福利，例如员工购买商 品的折扣、免费进餐、员工认股、员工子女学费补助等。
长期：雇员可能通过较多的薪水扣抵和较低的工资来 负担其福利的全部成本，但福利成本的短期提高可能减 少雇主的利润；
保险的专业知识
四、风险经理为什么关心人力资本风险 1，提高生产率 2，减税 3，节约成本 4，其他原因
二 人力资本风险的估算 1，损失频率的估算 2，损失幅度的估算 3，企业直接风险的估算
例、总体最高限额) “综合”大额医疗费用保险，但无基本保险中的福利形
式
2，服务付费方式下的道德风险 保健体系的三方当事人： 保健服务提供者 消费者：雇员/个人 雇主/保险人 提供者一般比消费者更多地了解所需要的服务
道德风险： “事前” (团体性使得保费与期望索赔成本之间联系不紧
密) “事后” (患小病时对保健服务过度利用； 保险和保健服务的提供分离使没有动机)
· 上班中非生产时间的给付，包括在休息时间、午餐时间、 洗涤时间、外出时间、更衣时间、准备时间和工作时间 中类似小憩时间的照付工资。
· 未工作时间的给付，包括带薪休假和放弃休假的特别奖 金、假日照付工资、带薪病假、服役、陪审等公假照付 的工资。
· 除了薪金以外而未包括于上述四类之中的所有福利。
2，美国社会保障署的界定
1，美国商会的界定
· 对于员工经济安全所需的法定给付，包括老年、遗属、 工作能力丧失的收入和健康保险(Old-Age, Survivors, Disability and Health Insurance, OASDHI)，失业保险 (Unemployment Compensation)，强制性的短期工作能力 丧失收入保险和针对于铁路劳工的特殊退休、工作能力 丧失收入补偿和失业津贴。
★团体补充医疗保险条款
★团体人身意外伤害保险
国寿团体医疗保险：单位投保，员 工受益，化难以预计的医疗费用为 固定开支，便于企业经济核算和科 学管理。交费少，保障程度高，且 可根据企业经济条件选择三种不同 的保障计划。本保险可特约附加门 诊医疗保险。
中国平安 ★团险高额医疗费用保险(A款) 团体住院医疗保险：费用型医疗补
近似值：
• 年收入 • 自身消费 • 利率水平 • 收入流与消费流发生的时间
17
(2) 需求法
雇员家属为保持当前的生活水平所需支出的现值
(3) 医疗保健费用
疾病和损伤的医疗费用水平取决于使用的医疗程序
(4) 额外支出
如果某件事故没有发生就不会发生的开支
18
第二节 团体医疗费用保险
(group medical expense coverage)
需求方管理—— 费用分担
医疗服务提供者 雇员
价格
A
B
P1
P3
0
Q1 Q3 Q2 数量
保险人
定额分担：限制小额索赔/降低就医和索赔的次数 比率分担：降低单次服务消费额度 (控制效果好) 最高限额：不在于控制道德风险，而是弥补比率不足
(结合使用) (我国尚无此做法)
最高给付额：对道德风险有所控制，增加预防保健意愿
(固定给付型)
混合型： 投保人与保险人之间利益有相通之处，但费用分担机
制控制道德风险的着眼点在于被保险人最后索赔的医疗费用，而不关 心疗效，容易加深矛盾。
控制道德风险的效果和保障程度有冲突
好处、不足
影响因素：
医疗服务需求的价格弹性 医疗服务市场的完善程度
需求方管理—— 医疗服务使用监测
医疗服务提供者
1，普通储蓄 例1：B的雇主以现金形式向B支付$1000。假设储蓄在两年
成本控制的做法 雇员的选择 基层护理医生 对医生施加进一步的控制、提供更大的激励
传统医疗保险
管理式医疗
对医疗服务提供者 没有限制 的选择
医疗服务提供者的 按服务收费 收费方式
与医疗系统的关系 独立第三方
费用控制手段
对医生没有
鼓励或限制使用指 定提供者
按事先协商的数额 预先收费
连接医疗服务的供 给和融资
保险股份 ★团体住院医疗保险
偿，分项列支，提供充足的健康保
有限公司 ★团险高额医疗费用保险(B款) 障。
★团体附加意外伤害医疗保险 团体重大疾病保险：低缴费、高保
★团体重大疾理赔
问题： (1) 医疗资源分配不均
过多依赖大医院、医院 缺乏对医疗服务的标准化 合作空间 (私营医院、原企业职工医院)：临床指南
(2) 医疗服务体系所有制结构单一 国有：竞争不充分－价格偏低，但服务态度差，待遇不高 改制试点：纷纷选择非盈利医院(享受政策优惠；产权不明
确，追求利润的动机不强) 缺乏与保险公司合作的经济动机：供给方管理失效
(3) 医疗服务市场定价机制混乱 经济来源：国家补贴、医疗服务收入、药品销售收入 “以药养医”；“虚高定价”、“回扣促销” 即使保险人增加费用分担，也不能遏制赔付率增长 需求方管理失效
第三节 退休计划
一 退休计划的主要类型 1，固定给付计划 (defined benefit plan) (1) 给付方式 (2) 数额 (3) 保证 (4) 投资风险的承担
2，固定缴费计划 (1) 投资风险的承担 (2) 给付方式
(defined contribution plan)
二 税惠方式 税优退休金计划(qualified retirement plan)
第五章 人力资本风险分析与管理措施
由于个人的死亡、受伤、生病、年老或其他原因 的失业而造成的损失。 目的：了解人力资本风险的性质和评估方式，以 及人力资本风险管理的思路。
雇员福利： 保险计划（医疗保险、人寿保险、残疾保险、牙科保险） 退休计划
第一节 人力资本风险概述
一、什么是雇员福利 (Employee Benefit Plan, EBP)
资料来源：美国全国健康统计中心，1994年
14
(4) 失业 失业保险；失业补偿
表6 美国失业率统计数据：1990年～1995年
资料来源：美国劳工部，劳动统计局
15
2，损失幅度的估算 (1) 生命价值 (2) 需求法 (3) 医疗保健费用 (4) 额外支出
16
(1) 生命价值
预测员工在退休前每年能得到的税后收入－自身消费 → 现值
员工支付的保险费增幅 21％(1996)－16％(2002)
税收政策 法律法规
《健康维持组织法》 监管制度
联邦和州两个层次，市场行为和偿付能力并重 多样化的产品设计
团体长期护理保险、团体牙科保险 多层次的分销模式
团体医疗保险条款 1，受抚养人的保险：选择 2，交叉补贴：合理之处 3，法定福利：论据与反驳 4，可携带性：既存状况条款(pre-existing conditions clause) 益处：减少逆选择 问题：阻碍某些雇员转换满意的工作 改革：转换为个人保险(范围小，费用高)
问题解决的可行性： (1) 效益交叉点：最恰当的医疗服务 (2) 优势互补：医疗体制改革、药品流通体制改革促进竞 争，与保险公司合作会带来更多的患者
模式： (1) 深层次：保险公司参股或出资投资医疗机构
医院会积极控制风险，数据收集，附加值服务 (2) 浅层次：费用包干
科学测算
2005,4,8 中国人民健康保险股份有限公司
雇员福利计划是由雇主和员工单方面或共同赞助创立 的任何形态的给付措施，必须有雇佣关系，并且不是政 府直接承保和给付。一般而言，其目的在于使用一个有 秩序、预定模式的措施，以提供因死亡、意外、疾病、 退休或失业等正常所得中止期间收入之持续和由于生病 和伤害通常面临的特殊费用之补偿。