强调：自由执业（自主开业/加盟连锁…）
确 保 医 生 满 意
保 持 地 区 高 水 准
与各类保险签约/落实提成/减免税收
行业管理
Байду номын сангаас
定期考试考核：所有GP/内容有别/决定资格
强调：基本功，知识技能更新，消费者反馈…
实现GP守门人职能的关键能力
1）良好的医患关系，能胜任“社区领袖”的角色 2）强而灵活的临床决策能力，能在基层医疗条件下
慢性病随访管理 并发症发现/转诊前处理
出院后康复
基层 社区
我国： GP从城市到农村：为什么？
2010年文件：乡镇卫生院设GP岗位 《GP制度》：“社区”→“城乡基层” 乡镇卫生院：特聘GP岗 乡村医生的角色重建 新的卫计委：基层卫生司（城乡合一）…
健康公平——政治/经济/社会发展！！
Reference: World Health 2008 Report
基层医疗以往的经验与当前改革重点
实施基层医疗的早期尝试 当前基层医疗改革重点
改善卫生习惯、用水、环 境卫生及普及村级健康教 育
基层医疗作为医院的对立 物而存在
基层医疗服务廉价，投资 不高
提倡健康生活方式，减轻 社会和环境危害对健康的 影响
“助理医师” ≠ “医师助理” （physician assistant）
相似之处：较医师训练少，服务范围/责权小
不同之处：前者有独立处方权 能独立开业 有升为医师的可能
三、从村医到“助理GP” 之路？
“村医”成为“助理GP”后 —
成为医疗队伍正式成员 可享受政府给予的某些福利补贴 仍可独立开业（在有限范围内） 其支持体系为？（决定其开业方式与行为）
民众就医的基本需求
便利性—时间地点近便舒适 实用性— 解决常见多种问题 亲和性— 熟悉，互动
可靠性— 安全，可信 协同性— 协调，延伸
基层 医疗
全科 医生
基层医疗作为“守门人”——
医疗机构门户：人人经过，人人利用 守门1：守健康之门（减少/稳定疾病状态） 守门2：守医保之门（提高成本效益） 守门员：全科医师及其团队 守门工具：依靠全科医学/利用相关专科
健康公平 — 当前中国的严峻挑战
上世纪70年代—— 中国卫生系统的成 功是世界的榜样 （合作医疗/赤脚医 生）
以有限的经济资源 取得了举世瞩目的 健康成就
送医送药到少数民族家庭
WHO据此提出了“2000年人人享有卫生保健”的大 目标
健康公平 — 当前中国的严峻挑战
80年代以来——合作医疗解体，乡村医生变形 人才流失
根据服务人群与岗位需求开展业务培训
宗旨/价值观/态度
针对性
社区工作方法/沟通技巧
实用性
医生基本功
临床思维/相关技能（门诊急诊急救） 多样性
慢性病管理（三级预防，指南的操作）互动性
全生命周期健康管理
学用结合
医药新知识
急用先学
信息系统/自我审计考核/自学能力（个人/团队）
独立开业？生存手段？ 全额补贴？差额补贴？少量补贴？ 与卫生院的关系？
全科医生的角色及服务特点
诊疗决策者 慢病管理者 健康维护者 资源协调者 社区组织者 民众教育者
主动性、全面性、 连续性、互动性、 协调力、感染力
能否实现？责任感/成就 感/兴趣：最美村医…
对全科医生的需要/需求——
针对不同层次/类型的个体/群体，可分为： —普通
承上启下的业务发展/服务管理枢纽— 把 握/提升人群健康
理想模式
全科相关资格、机构、人力发展
- GP多种资格（基层检验/窥镜/B超…）
- 社会化检验/物资配送中心（医保）
- 基层医疗管理公司（连锁诊疗团队，流动式）
- 社区护士
- 护理公司/护理院/护养院/临终服务（机构/居
家）
……
急待开发/正在发展
想“回家”（亲和力） 分散式社区参与学习——案例讨论，高度依赖电
子通讯与IT系统
课程
5个主要方面： - 农村卫生保健 - 医疗执业的个人/专业方面 - 社会/人口健康 - 基础医学 - 卫生服务的临床技能 （医学基础、临床、行为、人文、社会科学）
课程
整合性课程—— - 慢性病管理和老年照顾 - 药物成瘾 - 癌症 - 土著居民卫生保健 - 伤害/职业卫生
青黄不接
村医是否重要？ “万金油”可淘汰？ 让其自生自灭？ 一线百姓谁照顾？
2009年全国医疗机构诊疗人次分布
总诊疗人次 54.88亿
100%
医院
19.22亿
35%
城市社区 卫生院
3.77亿 9.19亿
7% 16.2%
村卫生室 其他
15.52亿 7.2亿
28% 13%
第四次全国卫生服务调查：农村地区58%的患者在村卫生室就诊
解决70~80%患者的问题 3）和谐、配套的团队工作班子，对各项任务有很高
的执行力 4）通畅的全科-专科医生沟通和双向转诊渠道，与
医学科学前沿保持密切联系 5）持久的学习动力和有效的学习方法，不断实现职
业生涯中的自我完善
乡镇卫生院核心作用的发挥
合格的全科执业医师— 自身建设是根本
负责的村医带教师资— 团队核心的体现
二、“助理GP”在农村医 疗保健中的功能定位？
分工合作的三级服务网络
县级医院
大病救治
乡镇卫生院/CHS中心
社区站 村医生 村医生 社区站
公卫/常见 病诊治/ 急症处理
公卫/常见病症处理/ 健康-慢病日常管理
全科医学团队在农村：后盾
县级医院
急重病救治
适宜专科发展建设
专业技术咨询/培训
科研发起/组织
方法
• 教学模式——小组案例讨论为主，讲课为辅 - 以核心教学目标为本 - 跨学科的内容、过程和促进 - 在社区环境中学习/广泛连结 • 学生为中心 - 了解学生需求 - 积极参与互动 - 虚拟学习环境 - 师资培训
结果——
学生：热爱在北安大略生活/工作 有团队精神 对多样化的社区文化有敏感性
全科医生：基层全科医疗
（温饱）
强调社区常见疾病诊疗康复（方便性）
对慢性病人进行长期系统管理
家庭医生：个人/人群健康管理
—提升
（小康）
强调沿生命周期的针对性健康管理（主动性）
对责任者（病人/高危者）进行长期系统管理
针对不同需求的两类培养模式—
“全科医生”：主要针对中西部农村 强调：基层条件下的疾病诊疗/慢病管理 基本公共卫生服务包 培训：3+2，转岗
Primary care—— 是实现人人健康目标的基础 体现了现代社会的基本人权
（普适性）
Primary Care—
基层医疗价值的发现与再认识
2008年 是 WHO成 立 60周 年 ，也 是 1978年 提 出基层医疗的《阿拉木图宣言》发布30周年。
在过去 60年中，世界卫生形势发生了巨大变化， 《世界卫生组织宪章》阐述的核心观念和《阿拉 木图宣言》提出的价值观已被验证，至今仍然正 确。
“家庭医生”：主要针对城市 强调：疾病诊疗+生命周期健康管理 培训：5+3，转岗（大医院医生，短期）
（统一考试，加OSCE等，引进国际标准）
针对不同需求的两类激励政策—
“全科医生”：主要针对中西部农村
强调：中央/地方政府岗位津贴 相关福利政策 服务一定年限后的出路
“家庭医生”：主要针对城市
基层医疗协调各级卫生部 门对需求进行综合应对
基层医疗并不廉价；它需 要大量投资，但其投资效 益高于其它替代方案
Reference: World Health 2008 Report
基层医疗
是卫生保健系统的
- 基础 - 门户
疾病确诊 治疗方案确定 疑难重症救治
医院
生活方式管理 疾病筛查/常见病诊疗
卫生经济学意识/能力
教学能力……
全科团队建设之道— 干中学
从亲身经历的痛苦经验中学习 （案例讨论）
互动学习 （宽容——安全文化）
注重学习的效果/效率（绩效—成就感）
社会力量——协会的作用
队伍建设
（政策完善）
技术升级
（充实丰富）
信息化平台
（管理研究）
积累经验 互动交流 循证发展
提升基层服务能力 形成区域健康网络
全科医学团队在农村：核心
乡镇卫生院
主要医疗服务者 服务组织者/管理者 团队业务发展核心
乡镇卫生院为核心的全科医学 团队组织结构设想
卫生院：全科为龙头（全职），辅以小专 科（特聘，可兼职）
GP—— 全乡范围内的团队长，卫生院骨干 助手：护士
村医（助理GP） 其他：业余人员
为社区培养：招生倾斜（56/2000）
农村卫生人员培养—
在农村和偏远地区培养 了解当地背景 熟悉当地健康问题与解决方式 有更多 带教与“动手”机会 把握有限资源的发动/组织/持续发展
农村卫生人员培养—
在农村和偏远地区培养 社区以主人身份接待学生，贡献教育（>学校预
算2倍） 社区参与程度高，令学生感觉“在家”，毕业后
乡村全科执业助理医师的 作用与功能定位
顾湲 首都医科大学教授 中华医学会全科医学分会顾问 中国女医师协会全科医学专家委员会主委
几个问题的探讨——
全科医生在我国农村卫生中的作用？ “助理GP”在农村医疗保健中的功能定位？ 从村医到“助理GP”之路？
一、全科医生在我国 农村卫生中的作用
世界： 基层（社区）医疗的重要作用
但是：卫生改革的目标还没有实现……
基层医疗以往的经验与当前改革重点