自我保证声明
西安市新城区食品药品监督管理局：
我（公司）郑重声明，严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市〈药品经营许可证（零售）〉管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：
1、我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第75条、第83条规定的情形；
2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录；
3、我（公司）所提交的各项资料均真实有效，我（公司）为材料真实性承担全部法律责任。

特此声明
申请人签字：
（企业公章）：
年月日。