预防性治疗的启用
患者的生活质量、工 作或学业严重受损 (须 根据患者本人的判断 )
每月发作频率在 2次 以上
急性期药物治疗无效 或患者无法耐受
存在频繁、长时间或令患 者极度不适的先兆, 或为偏 头痛性脑梗死、偏瘫性偏 头痛、基底型偏头痛亚型
连续 3月每月使用急 性期治疗6~ 8次以上
偏头痛发作持续 72小 时以上
1.
偏头痛预防治疗的意义：
偏头痛是遗传性脑生化功能失调，存在多种神经递质改变。 因此，持续使用一种以上递质系统作用药物可获得良好的 偏头痛预防效果。
偏头痛预防治疗可降低慢性化的风险。
2.
Silva-Néto RP, et al. J Neurol Sci. 2014;337(1-2):38-41.
S.M.A.R.T
偏头痛的临床智慧管理(一)
——筛查与诊断
Part 1
偏头痛介绍
偏头痛
偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其 病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头 痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能 障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，约 1/3 的 偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状。
Part 2: 偏头痛的筛查与诊断
偏头痛分类
Screen【偏头痛筛查】
如果对ICHD-3beta头痛诊断标准不熟悉，使用快速
筛查工具可能有助于临床诊断。
ID Migraine 是一个3项问题的筛查量表，判断有无头
痛功能残疾、恶心和畏光畏声症状。
中国偏头痛诊断治疗指南（2011）： 偏头痛筛选问卷（ID Migraine）适用于门诊或非专科医师对偏头痛的筛查。
D. 头痛发作时至少有下列1项：
①恶心和(或)呕吐；②畏光和畏声
E. 无法用另一种ICHD-3的头痛疾患诊断 来更好地解释
D. 没有另一个ICHD-3头痛疾患诊断能更好 地解释，且短暂性缺血发作已被排除。
冯智英等.国际头痛疾患分类第3 版（试用版）——原发性头痛部分解读.神经病学与神经康复学杂志.2013;10(2):121-140.
调查显示我国偏头痛年患病率为9.3%1， 超过一半的偏头痛患者未曾获得诊断2
中国大陆人群抽样调查(n=5041)显示，
偏头痛的年患病率为9.30%，超过一半的偏头痛患者(52.7%)未曾获得诊断2。 临床诊治中存在的主要问题：就诊率低、诊断率低、预防性治疗不足、止痛药
物被过度使用。
1. Yu S, et al. Headache 2014;54:601-609. 2. Liu R, et al. J Headache Pain. 2013;14:47.
1. 2.
3.
1. 2. 3.
完全可逆的视觉症状, 包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表 现(如视野缺损) 完全可逆的感觉异常, 包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木) 完全可逆的言语功能障碍 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5 分钟, 和(或)不同先兆症状接连发生 , 过程 5 分钟 每个症状持续5 ~ 60 分钟
Part 3: 偏头痛治疗药物的使用
偏头痛急性期治疗药物 目的：快速止痛，减少再发
A NSAIDs：布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚等。 阿片类（有成瘾性, 可导致 MOH 并诱发对其他药物的耐药性, 故不予 常规推荐）
B
C
特异性药物： 曲坦类(IA级推荐）：目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦
7.患者意愿
偏头痛预防性药物
目的：降低频率、减轻程度、减少功能损 害、增加急性发作期治疗的疗效
A β 受体阻滞剂：美托洛尔、普奈洛尔
B
CCB：氟桂利嗪（西比灵） 抗癫痫药：丙戊酸、托吡酯（慢性偏头痛）、拉莫三嗪（降低先兆发 生）
C
D E
抗抑郁药：阿米替林（别适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态 (常存 在慢性疼痛 )的患者 其他：大剂量核黄素、镁盐、辅酶 Q10等等
慢性偏头痛
1. 2. 3. 4.
Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143 Marcelo E. et al. Curr Opin Neurol. 2008;21(3):301-8. Katsarava Z, et al. Neurology. 2004;62(5):788-90. Borsook D, Dodick DW. Neurol Clin Pract. 2015;5(4):317-325.
发病机制
血管学说
神经学说
三叉神经血管学说
发病机制未完全确定
01
偏头痛
常见 原发性头痛
02
紧张性头痛
03 丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛
偏头痛的危害与诊治现状
偏头痛多方面、显著影响患者的生活质量
全国一般人群随机抽样5041名非相关成年受访者（18-65岁）。采用Lifting The Burden问卷中文转译版以面谈访问调 查原发性头痛在中国大陆的患病率和负担。
预防用药原则
起始用药 01 疗效观察 02
小剂量起始，缓慢加量
一般观察期为 4~ 8周。 患者需要记头痛日记来 评估治疗效果。
疗程 有效的预防性治疗需要 持续约 6月, 之后可缓 慢减量或停药
有效指标
ห้องสมุดไป่ตู้
03
偏头痛发作频率降低 50% 以上可认为预防 性治疗有效。 换药 若预防性治疗无效, 且 患者没有明显的不良反 应, 可增加药物剂量; 否 则, 应换用第二种预防 性治疗药物。
头痛时有恶心或胃部不适吗？ 【是】/【否】
头痛时怕光吗？ 【是】/【否】
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
Migraine【偏头痛诊断】
偏头痛的诊断标准——
A. 符合B-D项特征的至少5 次发作 B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4 ~ 72小时 C. 至少有下列中的2项头痛特征 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动 D. 头痛过程中至少伴随下列1 项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声 E. 不能归因于其它疾病
Red Flag【头痛的红色预警】
头痛患者进行辅助检查的指征：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先 兆外）或认知障碍； 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）； 伴有发热； 成年人尤其是50岁后的新发头痛； 有高凝风险的患者出现的头痛； 有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛； 与体位改变相关的头痛。
04
05
总结
偏头痛是一种进展性疾病，严重影响患者的生活质量。调
查显示超过一半的偏头痛患者未获临床诊断。 进行筛查、诊断和启动综合治疗。
临床中可以使用偏头痛智慧管理的S.M.A.R.T步骤对偏头痛
药物治疗中必要时可启用预防性治疗。
1.Evers S, et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81. 2中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86. .
①偏侧分布；②搏动性；③中或重度疼痛程度； ④日常活动导致头痛加重或头痛导致日常活动 受限（如走路或登楼）
有先兆偏头痛
A. 至少有2次符合标准B和C的发作 B. 以下1种完全可逆的先兆症状：①视觉；
②感觉；③言语和（或）语言；④运动；⑤脑干； ⑥视网膜
C. 下列4项特征中至少有2项：
①至少1种先兆症状逐渐进展≥5min和（或）两种 或多种 症状相继出现；②每个先兆症状持续560min；③至少1个先兆症状是单侧的；④先兆伴 随头痛或在先兆发生60min内发生头痛
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
原发性头痛的鉴别诊断
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
Aura【偏头痛的先兆】
A. 符合B-D 特征的至少2次发作 B. 先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：
谢谢！
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
Treatment【偏头痛综合治疗】
积极开展患者教育。
充分利用各种非药物干预手段, 包括按摩、理疗、生物反
馈治疗、认知行为治疗和针灸等。
药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗,
注意循证地使用。
中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.
Yu S, et al. Headache. 2012;52(4):582-91.
偏头痛是进展性疾病1，慢性化会带来诸多危害2-4
发作性偏头痛
超过4%为慢性每日头痛1 • 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来1
• 人群研究显示，84%偏头痛患者一年后症状仍持续存在2。 • 发作性偏头痛患者随访1年的临床研究(n=532)显示，14%患者转为慢性偏 头痛3。 • 慢性偏头痛相比发作性偏头痛的残疾更明显，生活质量更差、合并疾病更 多、花费更高4。
（越早应用效果越好。出于安全考虑, 不主张在先兆期使用）
麦角类：麦角胺咖啡因（极小量的麦角胺类即可迅速导致 MOH） 降钙素基因相关肽 ( CGRP) 受体拮抗剂
D 对症：甲氧氯普胺、多潘立酮、异丙嗪等
偏头痛预防治疗的重要意义
偏头痛的预防治疗——每天用药、持续几个月或几年以降
低头痛发作频率与疼痛程度。
1. Peng KP, Wang SJ. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73. 2. 中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.