老年患者术后并发症高发
▪ 心血管系统疾病于预后 ▪ 以肌钙蛋白水平为例，≤0.01ng/ml、0.02ng/ml、0.03～
0.29ng/ml、＞0.3ng/ml四个肌钙蛋白水平患者的术后30天死亡率 分别为1.0%、4.0%、9.3%、16.9%。
老年患者术后并发症高发
▪ 呼吸系统疾病与预后 ▪ 严重的慢性阻塞性肺部疾病、高龄、高风险手术操作是术后肺部并发症
100mmHg左右。
手术麻醉经过
▪ 11:05 患者在发生一过性血压降低［SBP为85mmHg，舒张压 （DBP）为60mmHg］时，心电图显示Ⅱ导联ST段提高（图1， 呈现心肌缺血典型表现），2分钟后患者的血压和心电图恢复正常 （图2）。
▪ 11:30 主管麻醉科医生再次进行动脉血气分析（表），依据结果 给予速尿（5mg）和胰岛素降低血钾水平。
手术麻醉经过
▪ 11:39 HR持续低水平，主管麻醉科医生与外科医生沟通后，患者 改为水平仰卧位，并进行心外按压。
▪ 11:41 肾上腺素1mg静脉注射。 ▪ 11:42 肾上腺素1mg静脉注射。 ▪ 11:43 除颤一次。
手术麻醉经过
▪ 11:44 肾上腺素1mg静脉注射。 ▪ 11:45 肾上腺素1mg静脉注射。 ▪ 11:46 除颤一次，再次进行动脉血气分析（表），主管麻醉科医
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 那么究竟什么是合适的血压？如何确定血压阈值？手术类型、目 标人群以及术后观察指标的不同使得术中低血压阈值难以统一， 以阈值为基础的各项术中低血压研究间可比性也很差。

目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 一项于2018年发表在BJA的研究具有一定参考价值： ▪ MAP＜80mmHg长于10分钟容易造成重要脏器损伤风险轻度增高； ▪ MAP＜65mmHg长于5分钟或任意时间MAP＜50mmHg容易造成
估＞4 ▪ 入院诊断：腰椎管狭窄症；帕金森病 ▪ 拟施手术：腰椎后路减压植骨融合术
手术麻醉经过
▪ 患者入室后生命体征监测和麻醉诱导无殊。 ▪ 09:30 手术开始。 ▪ 09:40 患者血压（BP）呈下降趋势，主管麻醉科医生给予去氧肾上腺素
50μg对症处理。 ▪ 09:43 去氧肾上腺素1mg/h持续泵注，继续调整血管张力。 ▪ 09:55 去氧肾上腺素50μg静脉注射，患者收缩压（SBP）维持在
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 安全、舒适、快速康复是老年麻醉管理的最终目标，为实现这个 目标，应当进行以问题为导向的麻醉与围术期管理，包括恰当的 麻醉管理、术后镇痛、术后恶心呕吐（PONV）防治、术后谵妄 防治等。
▪ 目标导向麻醉与围术期管理的重点是设定目标，依据患者病情、 手术和麻醉管理要求设定个体化目标，包含循环管理目标、氧合 指标、镇静深度等。
的危险因素。其中年龄是显著危险因素，60～69岁者术后肺部并发症风 险是60岁或60岁以下者的两倍，而70～79岁者风险升至三倍。 ▪ 随着年龄增加，胸壁和肌肉发生变化，导致呼吸功增加；膈肌变得扁平， 导致膈肌疲劳，术后呼吸衰竭，撤机困难；解剖无效腔和生理无效腔增 大，易于发生不可预料的低氧血症和高碳酸血症。
老年患者术后并发症高发
▪ 六分钟步行距离正常值为400～700米，＜150米提示重度心功能 不全；150～425米提示中度心功能不全；426～550米提示轻度 心功能不全。针对可以下床活动的老年患者，ASA分级结合六分 钟步行距离，可以更好地评估整体状态。
老年患者术后并发症高发
▪ 肾脏疾病与预后 ▪ 慢性肾脏疾病、年龄＞55岁、吸烟、糖尿病、血肌酐水平＞
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 这需要强调两点： ▪ 第一，老年患者发生低血压几率更高、危害更大，术中需要维持
更高的灌注水平。Shamsuddin Akhtar等人的研究告诉我们，短 期术中低血压可能对老年患者围手术期不良结局影响更大；
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 第二，预防低血压比治疗低血压更重要，麻醉科医生可以联合缩 血管药物和目标导向液体治疗（GDFT）防治低血压，不能因为 担心肾损害而不用血管收缩药。
▪ GDFT联合缩血管药可以减少住院时间、降低并发症发生率；减 少术后呼吸道感染、呼吸支持治疗发生率；减少术后心肌缺血发 生率；减少术后恶心呕吐发生率；减少术后伤口感染率。
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 目标导向管理--麻醉深度 ▪ 2014年，欧洲心血管病学会（ESC）和欧洲麻醉学会（ESA）联
合推出“非心脏手术心血管管理指南”：脑电双频指数（BIS）数值 ＜45的时间超过30分钟与术后并发症增加密切相关。抗伤害刺激 需要提到麻醉与围术期管理的日程中，这是因为BIS只能体现脑电 抑制情况，无法体现伤害性刺激控制的情况。
我国老龄化现状
▪ 我国人口老龄化情况日益严重，截止2019年年底，中国65岁及以 上人口达到1.76亿，占总人口12.6%。预计到2030年，＞65岁人 口比例将增加到20%，且高龄人口比例不断增加。依据南京大学 医学院附属鼓楼医院2018年统计数据可知，60～80岁者占手术患 者比例27.79%，这批患者的麻醉与围术期管理需要投入更多的人 力和物力。
质细胞减少、脑室扩大，导致痴呆、健忘、帕金森病发病率增加。 大脑灰质中乙酰胆碱受体和5-羟色胺受体明显下降，新纹状体中 多巴胺受体下降，导致药效学和特定药物治疗敏感性下降。
老年患者术后并发症高发
▪ 老年虚弱指数与预后 ▪ 无意识的体重丢失、通过握力测量虚弱、活动疲惫、轻体力活动
受限、漫步行走的速度等都是老年虚弱的确立标准。这里需要强 调六分钟步行距离指标，这是简易可执行的心功能评估方法。
手术麻醉经过
▪ 也许从SBP标准值角度来看，100mmHg是合理的，但是该患者 SBP基础值超过130mmHg，术中SBP下降幅度超过30%，显然 患者处于循环不稳定状态，此时正确的处理应当是分析血压下降 原因，但是主管麻醉科医生没有重视，手术继续。
▪ 患者回到普通病房七天后在院内行冠状动脉CT血管造影提示：冠 状动脉右优势型；左主干及前降支起始处管壁软斑块形成伴管腔 轻度狭窄。后续患者顺利出院。
病例回顾
▪ 主管麻醉科医生在回访患者时总结了麻醉与围术期管理的经验教训，可 归纳为以下几点：
①患者有精神分裂症病史24年，一直服氯丙嗪控制病情，这个病史在患 者发生循环不稳定时追问家属才得知； ②主管麻醉科医生对氯丙嗪类药物的心血管副作用不熟悉，术中调整血管 张力药物选择不当； ③对冠脉痉挛急性发作的预警未充分重视； ④对去氧肾上腺素急速升压造成已病变冠脉灌注受影响，缺乏认识。
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 目标导向管理—体温 ▪ 围术期低体温与心肌缺血、伤口感染、延迟拔管、麻醉恢复室
（PACU）滞留相关。前瞻性随机对照研究告诉我们，高危手术 患者核心体温下降1.3℃，发生心脏不良事件几率增加2倍。
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 目标导向管理—呼吸 ▪ 设置机械通气参数时，应当参照预测体重（PBW）而不是实际体
老年患者麻 醉管理关注 点
副标题
病史简介
▪ 患者，男性，66岁，身高170cm，体重66kg ▪ 既往史：2003年行甲状腺肿瘤切除术；帕金森病史15年，服盐酸苯海索片控制；吸烟史47
年，20支/天。 ▪ 心超：主动脉瓣轻-中度反流；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；射血分数（EF）59% ▪ 麻醉评估：患者为体力劳动者，术前美国医师协会（ASA）分级Ⅱ级；代谢当量（MET）评
生依据结果对症处理：5%碳酸氢钠150ml＋氯化钙1g＋硫酸镁 1.5mg＋多巴胺、去甲肾上腺素升压+冰帽脑保护。
手术麻醉经过
▪ 12:32 持续约1小时的积极处理后，患者自主循环逐渐恢复正常 （BP 117/68mmHg，HR 98次/分）。
▪ 18:20 手术结束，患者带管进入麻醉监护室（AICU）。 ▪ 22:00 患者完全清醒，可按指令准确动作。 ▪ 次日18:30 拔除气管导管。
老年患者术后并发症高发
▪ 术前，麻醉科医生需要对老年患者进行呼吸衰竭风险评估，吸烟 史、ASA分级＞Ⅱ级、年龄＞70岁、慢性阻塞性肺部疾病 （COPD）病史、手术时程＞2小时、MET＜4分、体重指数 （BMI）＞30kg/m2都是呼吸衰竭的危险因素。
老年患者术后并发症高发
▪ 中枢神经系统疾病与预后 ▪ 老年患者中枢神经系统存在可预见的解剖学改变，如脑萎缩、灰
重要脏器损伤风险中度增加； ▪ MAP＜65mmHg长于20分钟或MAP＜50mmHg长于5分钟或任意
时间MAP＜40mmHg则极为容易造成重要器官损伤。控制性降压 的安全时间是10分钟，对于老年患者而言，时间更为狭窄。
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 循环管理的最终目标是实现基于术中全身氧供需平衡的血流动力 学管理，老年患者在术中出现氧供需异常时，麻醉科医生应从肺 功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、心率以及心脏收缩功能，做 出全面分析。
重。机械通气患者可实施低潮气量［标准体重6～8ml/kg，中度呼 气末正压（PEEP）5～8cmH2O］策略，每小时给予连续3～5次 手控膨肺，且吸入氧浓度不超过60%，吸呼比例为1∶2.0～2.5。
小结
▪ 总之，老年患者麻醉与围术期管理原则可归纳为：年龄并非手术 禁忌、疾病的临床表现可能是非典型的、考虑个体间变异和滴定 药物需要一个精细的过程、多种药物和疾病决定了老年患者管理 的复杂性、器官储备减少具有不可预测性、足够的术前优化处理 可以降低围术期风险、关注细节。
目标导向的麻醉与围术期管理
▪ 可能导致深麻醉风险的患者包括：老年、肝脏疾病、体重指数过 大、心血管功能差者，凭经验进行麻醉管理可能导致麻醉过深。 脑电图抑制与术后并发症密切相关，当脑电抑制合并MAP＜ 55mmHg时，患者术后90天死亡率明显升高，推崇脑功能监测在 老年患者中应用。
▪ 脑是组织氧合的指示器官，特别在老年患者中，麻醉深度监测、 脑氧饱和度监测、容量监测三者联合应用，高危手术患者氧债减 少，进一步改善预后。