赵峰, 霍勇等.中华医学杂志. 2008; 88(42): 2957-61. 霍勇等. JAMA. 2015; 313(13): 1325-35. 10
同型半胱氨酸的升高 是环境因素和遗传因素交互作用的结果
环境因素
叶酸 (FA)
遗传因素
亚M甲T基H四FR氢 叶6(M酸7T7还H原FTRT酶)
清除
同型半胱氨酸 (HCY)
33
H型高血压临床诊治中的相关问题
2. 患者的随访与血Hcy水平的监测？
治疗期间定期随访血压及Hcy。 血Hcy同时受到包括叶酸摄入、MTHFR-C677T 基因多态性等
因素的影响，没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血 Hcy水平。
34
H型高血压临床诊治中的相关问题
3. 固定复方制剂与联合用药？
1. 叶酸的剂量与补充的时间？
CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑 卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可 以进一步提高疗效没有证据，而且其安全性值得关注。
荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险， 而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有 效性及安全性。
如果固定复方制剂使用后血 压不能达标，可以联合使用 其他种类降压药物。
28
H型高血压临床诊治中的相关问题
1. 叶酸的剂量与补充的时间？
29
叶酸降低同型半胱氨酸的最佳的剂量
叶酸剂量增加（>1mg/d），无额外获益
Arch Intern Med. 2001;161:695-700. BMJ. 1998; 316: 894-8.
3. 固定复方制剂与联合用药？
固定复方要比单药联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。 CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5
年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件的循证医学证据。
38
H型高血压临床诊治中的相关问题
4. MTHFR-C677T 基因型检测？
39
22
共识提纲
H型高血压基本概念 H型高血压与脑卒中预防的循证医学证据 H型高血压的诊断与治疗建议
23
H型高血压的诊断
所有高血压患者都应该进行血同型半胱氨酸 检测
高同型半胱氨酸的诊断标准是血Hcy≥10 µmol/L
24
血同型半胱氨酸升高 是影响高血压患者心血管预后的重要因素
《中国高血压防治指南2010》
动脉粥样硬化 动脉硬化
Cell Biochem Biophys. 2010; 57: 49–58. 17
同型半胱氨酸水平与心脑血管疾病的关系
2006年，美国高血压协会(AHA)和脑卒中协会(ASA)将高同型半胱氨酸 血症列为脑卒中的重要风险因子之一，并定义为Hcy>10μmol/L。
Circulation. 2006;113: e409-49 18
同型半胱氨酸导致心脑血管病的机制
全程参与动脉粥样硬化的发生与发展，增加血管事件风险
1. 氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤 2. 破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 3. 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成
同型半胱氨酸——21世纪新的胆固醇
1969
1999
Stroke. 2004; 35: 345-7. 16
陈平, 田敏卿等.中国药房. 2015; 26(33): 4693-7. 36
依叶固定复方与两药合用治疗比较
固定复方具有显著优势，其降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降低Hcy提高22%
孙宁玲, 霍勇等.中国新药杂志. 2009; 18(17):1635-40. 37
H型高血压临床诊治中的相关问题
“十二五”普通高等教育本 科国家级规范教材第八版
心血管危险因素
1、高血压分级 2、男性>55岁，女性>65岁 3、吸烟 4、糖耐量异常和（或）空腹血糖受损 5、血脂异常 6、家族史 7、腹型肥胖或肥胖
8、血同型半胱氨酸升高（≥ 10μmol/L）
25
《中国高血压防治指南2010》推荐检测同型半胱氨酸
《H型高血压诊断与治疗专家共识》 解读
1
《H型高血压诊断与治疗专家共识》公布
2016年3月发表于《中华高血压杂志》
由
1. 中华医学心血管病学分会高血压学组 2. 精准心血管病学学组 3. 中国医师协会高血压专业委员会
发起、起草、定稿
2
制定《共识》目的
• 从我国高血压人群自身特征出发，制定符合人群 特征、具有循证医学证据的高血压治疗方案，应 对我国脑卒中高发的现状，并为高血压患者的精 准治疗提供可能性。
H型高血压临床诊治中的相关问题
4. MTHFR C677T 基因型检测？ 有条件的单位，应该进行基因型检测，对患者进行危险分层。
42
《共识》撰写专家组
• 李建平 • 卢新政 • 霍勇 • 李南方 • 宋雷
孙英贤 • 施仲伟 • 王滨燕 • 杨新春
赵连友 • 雷寒 • 孙宁玲
北京大学第一医院 江苏省人民医院 北京大学第一医院心内科 新疆自治区人民医院 中国医学科学院阜外医院 中国医科大学附属第一医院 上海瑞金医院 南方医科大学 北京朝阳医院 西安唐都医院 重庆医科大学附属第一医院 北京大学人民医院
3
中国的脑卒中流行病学现状
我国脑卒中疾病负担巨大
现患人数：12, 610, 000 死亡率：125.78/10万人 年住院费用：470.35亿元
Lancet. 2014 ; 383(9913): 245–254
4
脑卒中是我国居民第一位死因
Noncommunicable Diseases Country Profiles 2014 中国心血管病报告2014 中国心血管病报告2015 5
同型半胱氨酸与高血压协同危害的机制
2010年基础研究揭示Hcy-H2S-ACE介导的RAAS活化，增加血管应激反应
HCY和半胱氨酸竞争 CSE酶，导致H2S的含 量降低，继而：
1. 活化血管内皮ACE 2. 促进细胞内肾素合成 3. 促进肾素从细胞内的分泌，导
致循环肾素水平增加
CSE: 胱硫醚 γ裂解酶
血同型半胱氨酸
中华高血压杂志 2011, 19: 701-743 26
H型高血压的危险分层
H型高血压的危险分层： 评估合并的其他危险因素、靶器官损 害以及相关的临床情况，进行危险分层以制定降压治疗策略。
H型高血压的精准危险分层：血清叶酸水平、MTHFR-677TT 基因型可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险 性越高。
高血压是心脑血管疾病的首位危险因素
我国多省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）
(%) 70 60 50 40 30 20 10
0
高血压
3 7 6 20
20 冠心病
吸烟
TC升高 HDL降低 糖尿病
肥胖
5
4 4
411
4 2 4
3
4
9
13
54
39
35
缺血性卒中
出血性卒中
周围血管疾病
JJAAMMAA.. 22000044;;229911((2211))::225599116--99.
• 研究人群：20702例45-75岁无心脑血管疾病的高血压患者； • 主要终点：首发脑卒中； • 随访时间：4.5年。
流
筛查 导入治疗期（3周） MTHFR
程
TT
图
依那普利
10mg/day
确
可耐受
认
基
CC
因
型
CT
双盲治疗期（260周） A组：依那普利叶酸10mg/0.8mg B组：依那普利10mg
A组：依那普利叶酸10mg/0.8mg B组：依那普利10mg A组：依那普利叶酸10mg/0.8mg B组：依那普利10mg
W0
W3
W263
21
中国脑卒中一级预防研究
高血压患者补充叶酸可以进一步降低21%首发脑卒中风险
依叶和依那普利组血压控制基本一致
21%
霍勇等. JAMA. 2015; 313(13): 1325-35.
许顶立(南方医科大学南方医院)；
惠汝太(中国医学科学院北京阜外心血管病医院)； 薛浩（中国人民解放军总医院）；
吉训明(首都医科大学宣武医院)；
曾春雨(第三军医大学大坪医院)；
我国人群荟萃分析表明：MTHFR-677TT基因型与脑卒 中发生显著正相关(OR=1.50; 95%CI: 1.23-1.84)
Cerebrovasc Dis. 2008;26:48–62. 40
高血压合并MTHFR-677TT基因型 显著增加脑卒中风险
李建平, 蒋善群, 霍勇等. Int J Neurosci. 2016: 1-8. 41
30
补充叶酸预防脑卒中的最佳剂量
秦献辉, 霍勇等. Int J Clin Pract. 2012; 66(6): 544-51. 31
补充叶酸预防脑卒中的干预时间
王晓斌, 霍勇, 徐希平等. Lancet. 2007(9576); 369: 1876-82. 32
H型高血压临床诊治中的相关问题
11
中国脑卒中高发原因的中美比较
H型高血压 我国高血压人群 75% ① 脑卒中发生重要危险因素 叶酸缺乏 我国：20－60％② 美国：0.06%③ MTHFR TT基因型频率 我国高血压人群：25％④
⑥ 徐希平等. J Nutr. 2000; 130(11): 27
H型高血压的治疗
一般治疗
药物治疗
进行一般高血压患者生活方 高血压患者建议降压基础上
式的干预；
补充叶酸；