德国的医疗体制张楠辉一．德国的基本情况德国位于欧洲中部，面积35.7万平方公里，总人口8 250万，其中女性约4220万，男性约4030万。

德国人健康状况总体较好，平均寿命男性为72.7岁，女性为79.0岁。

德国有16个州，实行联邦共和制，每一个州都有一部在共和、民主和社会原则上和国家宪法(Grundgesetz)一致且更具体化的宪法。

德国联邦议院有603名议员，联邦参议院含16个联邦州。

德国是世界八大工业领袖国集团成员之一。

2007年其国内生产总值(GDP)总计为30多万亿欧元。

目前，德国老龄化趋势较明显，老年人的医疗支出费用明显增高，这给德国的社会保险制度带来了沉重的负担。

二．德国医疗体制德国医疗体制最显著的特点是医疗保险体制健全。

它是世界上第一个按照福利国家理论建立起社会保障制度的国家，自俾斯麦1883年首创法定医疗保险制度以来，迄今已有100多年的历史。

德国法定医保制度以其相对健全的医疗体系和较好的服务层次成为社会医疗保险模式的典型代表。

德国医保制度有以下特点：（一）医保体系覆盖面广德国实行强制性医疗保险，人人都须参保，政府通过社会救助体系出资帮助低收入者参保。

德国通过各种途径基本上实现了全民医保，总覆盖面达99%以上。

德国医疗保险基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗和康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。

在德国，负责征收、管理和使用社会医疗保险金的机构称之为“疾病基金”，采取的是分散化运行模式。

德国有大约420个疾病基金，民众必须至少参加一个基金，但有些人可以得到豁免：首先是公务员、现役军人和欧盟雇员，他们享受德国或欧盟的特殊公费医疗；其次是高收入者，也就是收入超过缴费基数封顶线者，可以选择退出，自己另购服务水平更高的商业性保险。

（二）法定保险和私人保险双元并立德国通过社会法典确立了以“法定医疗保险为主、私人医保为辅”的医保体系，实施医保的主体是法定医疗保险，但私人医疗保险业占一定比例。

德国法律规定，凡月收入低于4050欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于此限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。

国民也可以在参加法定社会医疗保险的基础上参加私人保险所提供的补偿保险险种。

基于“双元并立、结构互容”的特点，德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。

（三）就医方便、医药分开德国法定医疗保险服务的范围、项目和内容繁多而且广泛。

2008年德国共有2087家医院、50.7万张病床、1000多个预防和康复机构其中由政府或公益性组织如教会承办的医院，其床位数占总数的80%到90%，其余由私营企业经营。

在医疗服务体制上，德国不实行医疗定点制度，患者可选择到任何医院看病，到任何药店取药，可以自由选择开业医师和专科医师，并可在开业医师的指导下在一定范围内选择住院的医院。

不管其当时经济状况如何，都可以得到及时治疗，就诊时无须支付现金。

德国实行严格医药分开，避免医生滥用处方权与药商串通牟利；同时门诊和住院严格分开，保证了转诊渠道畅通，杜绝医院滞留病人获取利益的情况。

（四）投一保多、共济互助德国法律规定，所有参加法定或私人医疗保险者都有权拒绝保险机构的任何形式的风险评估，任何医保机构都不能在参保者的年龄、性别及家庭成员数量方面设限。

所有参加法定医疗保险者，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不必额外缴纳保险费就可享受和实际参保者同样医保待遇。

此外，医保费用的缴纳由雇主和雇员双方各承担50%（退休后由原雇主承担的部分改由养老金基金承担）。

医疗保险费一般平均为工资的14%左右。

经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素，它与享受医疗保险的程度没有关系，任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有享受同等医疗待遇的权利，这使得健康人与病患者之间、高风险者与低风险者之间、单身者与有家庭者之间、高收入与低收入者之间彼此进行共济互助，充分体现了社会医疗保险的公平性质。

（五）政府和市场责任明确德国政府在医疗保险制度中主要起到协调各方利益和控制医疗费用的作用，对医疗保险管理一直都是采取自主管理、鼓励竞争的模式。

政府负责设计相关制度和制定相关法律，强调社会互助，不参与医保具体事务。

当发生医疗保险纠纷时，政府出面负责协调和仲裁。

德国的医疗保险制度体现了政府干预与市场调节相结合的政策取向。

三．德国的医院系统全德共有医院2139家，总病床523824张。

医生306000名，牙医65000名。

每千人拥有医生3.7名，其中私人执业医生占43％，在医院工作的医生占48％，其他类型医生占9％；每千人拥有床位6.35张，平均住院日8.6天，病床使用率75.6％。

目前德国医院的总数逐渐减少，私人医院的比例不断增加，平均住院日缩短，医院床位数呈下降趋势。

在不同类型的医院中，1/3的医院是政府、公共团体和社会保险机构提供资金创办的公立医院，所占比重最大，其病床数占全国总病床数的54％，在德国医疗服务中占主导地位；1/3的医院是宗教慈善团体或各种基金会捐款创办的非营利性医院，病床数占总床位数的38％；1/3是营利性医院，由私人独资或合资创办，病床数占总床位数的8％。

德国医院的收入来源主要是国家投入，法定健康保险和私人保险机构提供的保费及社会救济(如教会、慈善机关捐款)等。

德国医院的管理很有特色。

在医疗服务合同的签订方面，医院协会代表医院与疾病基金会就服务价格、服务数量和质量保证措施等进行谈判，确定医疗服务的提供数量、效率标准及医务人员数量和质量等保证措施。

1972年的《医院筹资法》规定，医院可通过两种不同的来源，即州政府的资金投入和疾病保险基金的运行费用进行双重筹资。

德国医院的管理还采取补偿机制、支付制度及税收政策的方法。

补偿机制采用投入成本和运营成本各有其补偿来源的“双重补偿”方法。

只要是列入政府医院发展规划中的医院，均要接受财政补助和签订社会健康保险合同。

根据医院所能提供的服务数量，疾病基金会和医院通过谈判，来确定医院从疾病基金会获得的预算数目。

实际运行过程中，医院提供的服务量与预期估算相符，就保持原有的预算不变；如果高于预期数量，按较低的比例对医院进行额外补偿，若低于预期数量，则按一定比例减少对医院的补助。

四．特别介绍欧洲最大的医院——Charite医学中心医学圣殿Charite医学中心是欧洲历史最悠久、最古老的医学中之一，前身是创建于1710年的Charite医学院，2003年由柏林自由大学医学院和洪堡大学医学院共同组建而成。

该中心有4个校区：魏尔啸医院(CVK)、米特区夏里特园(CCM)、柏林布赫园(CBB)、柏林自由大学附属本杰明一富兰克林医院(CBF)。

Charite是德国最好的医学院校之一，目前有7500名在校学生，其医学、教学和科研已达国际顶尖水平，在德国获得诺贝尔生理学奖和医学奖的科学家中约有一半来自夏里特医院。

夏里特医院约有14400名职员，12800名全职人员，年收入为10亿欧元，每年约有108万门诊病人和12.8万例住院病人。

2007年有1000多个研究项目，1.17亿欧元的外部研究经费”。

Charite实施医院集团化管理，共17个中心(产科属于第17中心)，执行的是中心管理制度，每个中心同时管理4家医院的病房。

Charite中心的质量管理是院长、科主任负责制，分管医疗院长和质量管理部门主任(也是分管医疗院长的副手)对医院质量负责，科主任对所在科室负责。

Charite质量管理具体包括以下10个方面：关键事件的报告，褥疮管理，日常运营的管理，非中心的质量项目，临床路径，发病率和死亡率的讨论，病人满意度评估，危机管理，疼痛管理，病案文件的规范及外部质量的评价。

Charite设施管理公司(CFM)在欧洲享有盛名，很多国家的公司和医院都来参观。

其最大特色在于建立了专业的技术中心及技术中心使用的软件，所有维修和维护工作均通过技术中一fl,跟踪来执行，做到了真正的高科技化和信息化。

CFM有Charite医院和三家社会公司共同组成，每年医疗器械采购量达到8000万欧元以上，Charite医院占有股份51%，其余三家占49%，承包了Charite环境养护、设备维护、建筑维护、日常消耗用品采购的工作。

下面一段是摘自华中科技大学同济医学院附属同济医院郝敏王璞沈霞华中科技大学同济医学院附属协和医院史斌的去那里交流时的笔记。

这里的医生工作强度非常大，早上不到7点就来到病房，7点正式交班，然后开始查房等一系列的工作。

他们除了工作强度大外，下班时间也不固定，一般远远超过平均每天8小时的工作时间。

Joachim W．Dudenhausen教授是Charite产科中心的负责人，在德国甚至欧洲都享有很高的知名度。

笔者跟着Duden-hausen教授查房几次后，深刻感受到这里的医生查房及平时与患者交谈时都透露出对患者的关爱和理解，不仅仅限于病情方面，更是一种亲切、和蔼的感情交流。

在参观了CBF的手术室后，我感触最深的就是他们对手术规范流程严格执行的严谨态度。

术前，他们常规会准备一份科学、规范、合理的“手术流程图”，包括麻醉流程、手术流程、重症监护流程等，所有相关人员都必须严格执行。

在国内，手术间的监护仪大多只有一个显示屏，由麻醉师负责监测。

但在CBF 的手术室，我看到有主、副两个显示屏，手术医生通过副显示屏可随时了解患者的生命体征情况，这样更有利于保证患者的安全。

笔者个人觉得除了先进的医疗技术外，更值得我们学习的还是德国医生的敬业精神、科学理念和自身修养。

在德国医院不仅有先进高超的医疗技术，更无时不刻体现“以人为本”的服务理念。

笔者除了跟随医生实习外，CBF产科护士长Frau Monika Weigandt还带领笔者参观了他们产科分娩中心，笔者深刻体会到这里从产前、产时和到产后每个细节都体现了人性化服务的理念。

平时，CBF医院通过internet、院内信息窗、私人诊所、宣传单等途径，方便孕妇及家属获得孕期知识咨询及详细的产前指导；CBF产科病房每周三晚上7点到9点安排一名主治资格以上的医师和资深助产士进行免费孕前、分娩期及分娩后知识讲座，讲座后陪同临近预产期的孕妇及家属参观产房，提前熟悉分娩环境，讲解一些必要的产前准备工作。

产时，如孕妇自身条件和胎儿情况许可，分娩方式可由孕妇自由选择，如国内开展不多的水中分娩，侧卧位、坐式、跪式、站立式分娩等在这都屡见不鲜。

分娩过程中，由一对一助产士全程陪伴待产，分娩的单人间内，光线柔和，还播放着轻音乐，这消除了孕妇紧张、恐惧心理。

同时，家属(如准爸爸)可进入产房陪伴分娩，来自亲人的问候和鼓励给予产妇极大的安慰和支持；更人性化的是婴儿出生后由其父亲亲自剪断脐带，这增加了他们相互间的亲情，也增强了家庭责任感。

产后人性化体现在，除了产妇的医疗治疗，更有个性化的康复及育婴指导；产妇出院后，可随时通过电话联系咨询。