一、医疗体制存在的问题(一)政府在医疗改革中的角色定位不准确我国医疗体制改革从一开始就确立了市场化的改革方向。

市场化的经济运行方式可以实现社会资源的合理配置和提高经济效益,但是也使得医疗资源的分布不平衡。

把医院推向市场,走单纯的市场化道路,正是政府在这场改革中没有对自己进行正确定位的结果。

在改革过程中,政府“抓大放小”的方式正是导致医疗卫生服务出现两级分化的直接原因。

市场化的改革,使得政府淡化了自己对医疗卫生行业的监管责任。

医院产权改革,使得政府在下放权力的同时也放弃了自己的义务。

同时,政府也忽略了对医疗卫生这种本该属于自己社会责任范围的公共品的监管,用改革国有企业的方法来改革医疗卫生行业,将医疗卫生机构视同于一般的企业。

(二)政府和社会在对医疗卫生机构的定性上存在偏差在医疗卫生体制改革的过程中,许多医院产权改革的支持者认为,医院应成为市场经济体制下的市场主体,应在国家法律规范的框架下,自主经营、自负盈亏。

这实质上也就是把医院看成了一般的营利性企业,从而削弱了其服务于保护公众基本健康权利的目标。

也正是由于这种定位上的偏差,使得医院为了自己的生存,不得不把赢利作为其重要目标,使得医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升,损害了人民群众的利益。

20世纪80年代实行财政体制改革后,医疗卫生行业的投入主要由地方政府承担。

由于区域经济发展的不平衡性,使得广大的欠发达地区缺乏发展医疗卫生事业的财力,而不得不采取“放权弃责”的方法,把医疗卫生机构推向市场,让其自行发展,加剧了其营利性的发展步伐。

(三)我国医疗保障社会化程度较低在现行体制下,我国医疗保障的覆盖面比较窄,有百分之七十的农村人口和部分城市弱势群体没有任何医疗保障。

而对于企业来说,劳保医疗几乎还是企业的自我保障,因此企业还要承担一定的风险。

在一些企业,因为不同行业,不同地域,不同工种,不同数量的离退休员工数量都导致了不同医疗保障的负担,这些都使得企业不能适应市场经济体制的要求。

(四)医疗保障制度存在明显缺陷我国原有的农村合作医疗制度在八十年代初期崩溃,农村的医疗保障问题至今仍然是我国医疗保障制度的薄弱之处。

许多农村人口因为经济收入较低,一旦生病,就会产生“因病致贫”的后果。

这个问题如果不能得到妥善的解决,将会大大危害到我国经济的发展。

而现行的城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。

这样的制度设计必然导致如下结果:一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障,个人及家庭面临的医疗风险难以化解,从而带来经济、社会方面的消极后果。

二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下,无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

二、对我国医疗制度改革的思考(一)强化政府的职能首先是强化政府的筹资和分配职能。

医疗卫生必须由政府通过直接筹资(即由政府直接投资兴办医疗机构)和间接投资(即由政府、企业和个人三方共同出资)的方式来降低患者个人直接支付现金的比重。

其次是强化政府的分配职能。

要确保政府对公共卫生事业的投入。

由于公共卫生事业属于公共产品,因此提供公共卫生服务是政府的基本职能。

同时,政府的卫生服务也应投向医疗保险和公共卫生领域,投向低收入和贫困人口等弱势群体,并保证投入到位,这样才能让大多数人得到基本的医疗保健服务。

再次是政府要加强监管职能。

由于卫生服务关系到人民生命安全,并是一种专业技术性很强的工作。

因此,医疗卫生管理部门应对各种所有制形式的医疗机构,进行必要的规范和监督,促使其朝着有利于社会整体利益的健康方向发展。

同时,要制定完善的医疗机构的相关政策和法规,健全管理体制和监督机制,对不同所有制的医疗机构一视同仁,享受同等的管理体制和政策待遇,为公平竞争创造一个良好的外部环境。

(二)构建多层次医疗卫生覆盖体系我国的农村和城市应该在考虑当地经济水平的基础上根据各自的能力和需求制定与自身相适应的医疗覆盖体系。

农村卫生服务网络多面对低收入及弱势群体,其医疗卫生体系需要更多地依赖于政府的财政投入,其中少部分费用可以让有支付能力群体共同参与分担。

这一方法可以在鼓励个人参与的同时提高农村现有的支付水平。

虽然费用分担的水平较低,但是仍然可以起到补充作用。

城镇中的低收入、老年、儿童和残疾人等弱势也需要一个由政府财政支持的卫生服务网络。

要为城镇每年医疗救助卫生服务的覆盖水平设定上限,并让有负担能力的人群参与较低水平的医疗成本共担不仅可以鼓励个人参与的积极性,有效控制花费,还可以为重大疾病的医疗开销提供保障。

基本医疗保险为城镇卫生服务网络提供了一个可操作的框架。

它应该在不减弱城市参保人员在参保前所享受到的服务和利益的前提下,覆盖适当的医疗服务范围。

(三)大力发展医疗保险为实现我国全民医保,在保险体系上可以采用医疗救助、社会基本医疗保险、商业健康保险这样不同层次的网络来覆盖全民。

医疗改革的具体操作方面也应与社会医疗保障的各个层次相对应。

在社会救助方面应充分发挥政府的作用。

社会医疗救助主要是指对于处于社会底层、没有收入来源或收入很少无力支付医药费及保险费的人采取由国家为其免费提供医疗救助服务,其费用主要由国家来支付。

在社会基本医疗保险方面,保险费由企业、个人、国家、地方政府统筹集资。

在商业健康保险方面,主要由个人支付保险费,满足其多方面的医疗卫生服务需求。

中国的医改应该以人人享有健康为目标。

要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度,建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系,建立全民参与、全民享有的健康保障体系,让各个社会阶层包括弱势群体都能分享到医疗改革的成果。

三、农村教育存在的主要问题(一)农村教育经费短缺教育经费的短缺是农村教育发展的最大障碍。

近几年来，国家教育投入增长速度呈逐年下降趋势，2001年，2002年，2003年国家财政性教育经费占国内生产总值的比例分别为2.87%，3.19%，3.41%。

²也就是说，2001年比上年增涨了0.32个百分点，而2002年却只增涨了0.22个百分点。

而且,从数据可以看出，教育投入所占国民生产总值的比重也很小。

在有限的经费中，真正落实到农村中小学的经费更是少的可怜。

2001年的《国务院关于基础教育改革与发展的决定》规定，农村义务教育经费实行在国务院领导下，由地方政府负责，分级管理，实行以县为主的管理体制。

至此，义务教育的经费实际上是由县、乡政府和农民共同负担，从而造成农村地区的教育经费因地区不同而呈现差异性，尤其在许多较为贫困的地区，经费基本上没有保障。

随着一系列减轻农民负担政策的实行，教育附加费不允许再向农民收取，直接导致了农村教育经费来源减少，经费不足的问题变得更为严重。

义务教育实行由“政府负责，分级管理，以县为主”的管理体制之后，许多人认为“中央和省级政府对农村义务教育投入的不到位，是导致农村义务教育停滞不前的直接原因。

”而实际上是，农村税费改革后，中央和各省对教育提供了巨额转移支付资金。

但是，由于没有明确对教育专项转移支付的资金数额，仅以一般性转移支付的方式下拨，给地方财政留下了很大的操作空间。

一些地方政府把国家下拨给农村中小学的教育经费，挪作他用，加剧了农村教育经费短缺的问题。

李岚清同志曾一针见血地批评过：“一些地方教育没有抓好，教师工资发不出去，到县里一查，不少是因为花钱干了不该干的事，而把财政缺口留在农村教师工资上，向上面要补助”。

④从2001年起，农村教育经费支出的责任由乡镇上调到县，农村教师的工资由县财政统一发放。

但由于我国义务教育适龄儿童人数庞大，且大部分分布在农村地区，县级财政难以承担义务教育经费投入的巨大责任。

因此，“以县为主”并未大幅度改善农村基础教育经费短缺的问题，也并未使农村中小学教师工资有切实可靠的保证。

而且，一些经济薄弱地区的县级政府，其财政情况令人堪忧，根本无法保证义务教育经费的投入，拖欠教师工资的问题也无法解决。

(二)课程与教学改革严重滞后随着新一轮课程改革的逐步实施，各地中小学都通过各种措施大力推进课堂教学改革，但是农村中小学由于地理位置偏僻，经济不发达，教育信息获取的渠道闭塞等原因，很难及时接受前沿的教育动态，很多农村教师对课程改革的新理念没有建立起较为系统的认识，更无法在课堂上具体实施。

农村学校中的综合课、信息课、英语课、科学课以及历史、地理、音乐、美术课等开不全，而且教师的数量严重的不足，使得农村教育中的课程改革质量较低；另一方面，职业教育严重走下坡路，不能满足学生需求，新教材内容城市化倾向严重，不切合农村实际情况；再者，教师的学历层次普遍偏低，教育观念和知识结构跟不上时代，参与课程与教学改革的积极性不高，教学过程中“穿新鞋走老路”的现象严重。

现在，教育部门都鼓励县级学校的骨干教师到农村中小学上示范课。

通过上示范课，给农村教师带去新的、好的教学方法，使农村教师能直接感受到“新课标”给课堂教学带来的巨大变化。

教育部门制定这项措施的初衷旨在推进农村课程改革，但是，它在具体实施过程中效果却不尽如人意。

由于学校硬件设施、学生素质以及师资水平等的城乡差异，示范课所需的教学环境、教学条件很多时候在农村地区无法实现；为了凸显新的教育理念，每节示范课是经过精心准备的：环环相扣的教学环节，精炼的教学用语，优选出来的学生，以及课堂上学生对问题准确无误的回答等等，如同精彩的演出。

然而，在农村地区的实际教学中却往往无法达到相同效果。

送来的教学模式无法在农村课堂上扎根，农村教师找不到自己课堂与城市课堂最佳切合点，到头来，“新课标”成了一句空话。

(三)农村教师队伍问题凸现1．结构不合理一是学科结构不合理。

由于教授基础知识学科的教师（例如语文教师、数学教师）与教授职业技术学科的教师比例严重失调，导致农村中等教育一个老师只教一门学科基本难以实现。

另外，教授基础知识各学科的教师也余缺不均。

语文、数学、物理、化学等学科教师相对较多，而体育、音乐、美术、外语等学科教师则严重不足，使得农村中小学要开全规定课程、达到规定课时十分困难，体育、音乐、美术等课程基本上都由他学科教师兼授。

这种现状令人担忧。

二是年龄结构不合理。

乡镇小学师资队伍严重老化，个别乡镇的教师平均年龄为50岁，有的小学甚至找不出一名35岁以下的青年教师。

2．数量不足，质量不高一方面，农村教师大量由乡村向县城、城市，由西部地区向中、东部地区流失，是导致农村中小学教师数量不足的因素之一。

另外，由于农村地区办学条件较差，工资待遇缺乏保障等一系列问题，使得大中专院校的毕业生不愿意到农村中小学任教，导致有较高素质的农村中小学教师严重不足；再者，农村教师学历达标情况不理想，是农村教师总体质量不高的又一重要原因。