模板工程报验申请表
工程名称： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程编号：致： XXXXXXXXXXXXX监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了一层柱及二层梁板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.模板安装工程检验批质量验收记录
2.预检工程检查记录
3.技术复核记录
承包单位 ( 章) ：XXXXX建筑工程有限公司
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构 : XXXXXXXXXXX监理有限公司
总 / 专业监理工程师 :
日期 :
模板安装工程检验批质量验收记录
单位（子单位）工程名称
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
工程
分部（子分部）工程名称 主体
验收部位 一层柱及二层梁板
施工单位
xxxxxxx 建筑工程有限公司
项目经理
XXX
分包施工单位
∕
分包项目经理
∕
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》
GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
主
1 模板支撑、立柱位置和垫板
第 4.2.1
条 控
项 2
第 4.2.2
目
避免隔离剂沾污
条
1
模板安装的一般要求
第 4.2.3
条
2
用作模板的地坪、胎模质量
第 4.2.4
条
3
模板起拱高度
第 4.2.5
条
预埋钢板中心线位置 3mm
预埋管、预留孔中心线位
3mm
置
预埋
中心线位置
5mm
件、 插筋
一
预留 外露长度
+10,0mm
4
孔洞
中心线位置
2mm
般
允许 预埋螺栓
偏差 外露长度 +10,0mm
项
预留洞
中心线位置
10mm
尺寸
+10,0mm
目
轴线位置 5mm
底模上表面标高
± 5mm
模板 截面内部 基础 ±10mm
尺寸
柱、墙、梁
+4,-5mm
5
安装
允许
不大于 5m 6mm
层高
偏差
垂直度
大于 5m
8mm
相邻两板表面高低差
2mm
表面平整度
5mm
监理(建设)单 施工单位检查评定记录
位验收记录
√
√
√
∕
√
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理 ( 建设 ) 单位验收结论
专业监理工程师：
( 建设单位项目专业技术负责人)年月日
预检工程检查记录
质控（建）表 4.1.6.6共页第页工程名称XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
施工单位XXXXX建筑工程有限公司检查日期
预检项目模板安装预检楼层二层
预检部位一层柱及二层梁板标高+预检内容：
该部位模板安装符合设计图纸要求，几何尺寸、轴线、标高、预埋件及预留
孔位置准确，模板及其支架具有足够的承载能力、刚度和稳定性，柱预留清扫口模
板内清理干净，符合规范规定要求。
检查意见：
□合格□不合格
质量问题：
质检员施工员监理监理工程师（建设单位
（建项目专业技术负责人）施工
单位设）
单位
技术复核记录
建设单位名称XXXXXXXXXXXXX工程项目名称XXXXXXXXX工程
施工单位名称XXXXXX建筑工程有限公司复核部位一层柱及二层梁板模板安装复核
复核日期年月日
复
核
①、轴线位移；②、板面标高；③、构件截面尺寸；④、预埋件和预留洞孔；内
⑤、侧模垂直度和板面平整度
容
复
检
经复核一层柱及二层梁板模板的轴线位移、截面尺寸、标高和垂直平整等的偏差，均没有超出施工规范和企业工艺标准规定的允许范围。
意
见
处
理
不用处理。
意
见
施工员：复核人：记录人：
模板工程报验申请表
工程名称： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程编号：致： XXXXXXXXXXXXXXX监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了一层柱及二层梁板模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.模板拆除工程检验批质量验收记录。
承包单位 ( 章) ：xxxxxxxx建筑工程有限公司
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构 : xxxxxxxxxxxxxxxxx监理有限公司
总 / 专业监理工程师 :
日期 :
模板拆除工程检验批质量验收记录
（Ⅲ）
010601□□
020101□□
单位（子单位）工程名称xxxxxxxxxxxxxxxxx工程
分部（子分部）工程名称主体验收部位一层柱及二层梁板
施工单位xxxxxxxxxxxx 建筑工程有限公司项目经理XXX
分包单位分包项目经理
施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204－ 2002
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理 ( 建设 ) 单位验收记录
1底模及其支架拆除时的混
条√
第 4.3.1
凝土强度
主
后张法预应力构件侧模和
控
项2第 4.3.2条∕目底模的拆除时间
3 后浇带拆模和支顶第4.3.3条∕一
般1避免拆模损伤第 4.3.4条√项
目
2 模板拆除、堆放和清运第4.3.5条√
专业工长（施工员）施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理 ( 建设 ) 单位验收结论专业监理工程师：
( 建设单位项目专业技术负责人)年月日混凝土外观尺寸偏差检验批报验申请表
工程名称： XXXXXXXXXX工程编号：
致： xxxxxxxxxxxxxx监理有限公司
我单位已完成了一层柱及二层梁板外观尺寸偏差检验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总 / 专业监理工程师
日 期
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
（Ⅰ）
010603□□
020105□□
单位（子单位）工程名称
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 工程
分部（子分部）工程名称 主体结构工程（砼结构工程）
验收部位 一层柱及二层梁板
施工单位 xxxxxxxx 建设工程有限公司
项目经理 xxx
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》
GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理 ( 建设 ) 单位验收记录
主 1 外观质量
第 8.2.1
条
√
控
项 2 过大尺寸偏差处理及验收
第 8.3.1 条
无过大尺寸偏差
目
1 外观质量一般缺陷
第 8.2.2 条
√
基础
15mm
2 轴线位置
独立基础
10mm
8mm
墙、柱、梁
一 剪力墙 5mm
般
≤5m
8mm
3 层高
10mm
项 垂直度
>5m
全高（ H ）
H/1000 且≤ 30mm
目
层高 ± 10mm
4
标高
全高
± 30mm
5 截面尺寸
+8mm,-5mm
井筒长、宽对 6 电梯井
定位中心线 +25mm,0mm
mm
井筒全高 H/1000 且≤ 30mm
（H ）垂直度
7 表面平整度
8mm
预埋件
10mm
8
预埋设施中 5mm
预埋螺栓
心线位置
5mm
预埋管
9 预留洞中心线位置
15mm
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理 ( 建设 ) 单位验收结论
专业监理工程师：
( 建设单位项目专业技术负责人
)
年 月
日。