曳引驱动电梯
年度自检报告
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯
设备使用地点：
自检日期：
说明
1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG
T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及
第 1 号修改单、第 2 号修改单。

3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无
此项或/ ”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强
制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作
修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。

自检项目与结果
无机房电梯附加检验项目
共10页第10
页
附表测量数据记录表各层门检测结果（如楼层过多可另行附页）。