剑阁县人民医院2015 年下半年新聘护士岗前培训理论资料护理部制第一章护理核心制度一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：（1）临床试用期护士、中等职业学校、高等院校完成教育部和卫生部规定的普通全日制 3 年以上的护理、助产专业学习，包括在教学、综合医院完成8 个月以上的临床实习，取得相应学历证书。

（ 2 ）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）工作表现好, 身体健康，符合《护士执业注册管理办法》第六条的规定, 单位聘用。

2、护士再注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量进行指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点, 并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录。

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率》90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率》90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备，完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范（试行）》、卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率》90 %。

6、坚持对护理人员进行“三基” （基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

（七）建立和规范护理不良事件管理制度，包括护理不良事件管理与报告制度、投诉管理制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病例讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度1 、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2、执行医嘱“五不执行” ：口头、电话医嘱不执行（抢救除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间剂量不准确不执行；自备药无医嘱且无业务院长签字不执行。

3、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一次，经双方核对无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。

抢救结束后， 6 小时内医生据实补齐医嘱并签字。

5、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经两人查对。

6、医嘱必须每班查对，总务护士每日与当班护士查对白班医嘱并双签名，上夜班与下夜班查对上夜班医嘱并双签名，下夜班与总务护士查对下夜班医嘱并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真核对后方可执行。

（二）服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意” 。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度1、检验科必须检查血液采血日期、血液有无凝块、溶血及血袋有无破裂；查对输血单与血袋标签上的血袋号、血型及血量是否相符，交叉配血报告结果。

血液质量合格，所有项目正确无误方可发出。

2、病区医护人员到检验科取血时与检验科必须共同做好“三查八对”。

“三查”：即查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查血液颜色及质量是否正常；“八对”：即对病人姓名、性别、病案号（住院号）、门急诊/病室、床号、血液有效期及交叉配血试验结果。

3、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

4、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋保存于规定回收桶内，由输血科统一回收，至少保存一天，统一处理。

（四）手术查对制度1、择期手术：认真查对手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志等，在各项准备工作皆已完成后方可手术。

2、认真核对每例手术患者“腕带”标识信息，严格按照病房与手术室之间的交接程序交接病人，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

3、认真执行手术安全核查制度：①手术安全核查概念：是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

②手术安全核查内容及流程：麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术名称，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

三方核对人确认后签字。

当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认；手术安全核查必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

4、确保手术前预防性抗生素规范的使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

6、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告，把好“四关”：（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2 ）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3 ）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

（4 ）麻醉之前，与手术医生查对。

7、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

8、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

（2 ）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3 ）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

四清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

9、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

10、临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。

11、住院患者《手术安全核查表》归入病历保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（五）供应室查对制度1、准备包装器械包时，查对物品品名、数量是否齐全、配套，性能是否良好，质量、清洁度是否符合要求。

2、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及灭菌日期、失效期。

3、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的数量、质量及清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物品，要检查化学指示卡是否达标，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

（六）饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在病人床前再查对一次。

四、分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记，病危用红色"※”标记，病重用红色"△”标记，特级护理用黄色条形卡标记，一级护理用红色条形卡标记，二级护理用蓝色条形卡标记，三级护理用粉红色条形卡标记，禁食用绿色条形卡标记。

分级护理制度区别五、任、护（定种准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。

执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。

药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。