检查井盖检验原始记录
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检验编号：委托编号：
样品名称
委托日期
规格型号
检验日期
检测设备
环境条件
检验依据
GB/T 23858-2009
检验结果
嵌入深度（mm）
序号
实测值
井座支承面宽（mm）
序号
实测值
1
1
2
2
3
3
总间隙（mm）
序号
实测值
防滑纹高度（mm）
序号
实测值
1
1
2
2
3
3
残留变形（mm）
序号ห้องสมุดไป่ตู้
加载至荷载，然后卸载，重复五次
初始值（mm）
第五次卸载后最终值（mm）
残留变形（mm）
1
2
3
承载能力
序号
加载荷载保持30s，井盖不出现影响使用功能的损坏
1
□
2
□
3
□
备注
1.“√”：井盖不出现影响使用功能的损坏；
2.“×”：井盖出现影响使用功能的损坏；
审 核：检验：