检测委托单编号：JL-12-001
委托单位
工程名称
检测类别
□见证送检□委托送检□监督抽检
样品处置
□退样□不退样
样品状态
□符合要求
□不符合要求
检测依据
检测项目
样品编号
品种规格
工程部位
产地/厂家
代表量
见证单位
送样单位
电话
电话
本人（见证员）对该委托检验试样真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律给予的处罚
4.本次报告只对该样品负责
本人（取样员）对该委托检验试样真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律给予的处罚
收样人：日ห้องสมุดไป่ตู้：年月日
地址：商丘市开发区长江路东段北侧咨询电话
说明：1.委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2.不同样品种类的请分开填写；
3.本委托单20年月日实施。