实验室检查
临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者
肺受累的表现
90%肺受累
50%肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难
胸片
阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿
小血管炎肾损害
血尿、蛋白尿、RPGN
可隐袭起病
多为非少尿性 易误诊为CRF
年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素
我国以抗MPO抗体为主
Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209
我国ANCA相关小血管炎的特点
误漏诊现象严重
发病至ANCA检测的时间 均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天 23.2% 为 30 天内确诊 11.0%确诊需要1年
诊断
治疗
美国1990年GPA分类诊断标准
1 2 3 4
鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 胸片示结节，固定性浸润或空洞 尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型 活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为GPA
cANCA/抗PR3抗体阳性？
1990年美国PAN及MPA诊断标准
我国ANCA相关小血管炎
误漏诊多，如何解决？
提高认识，综合诊断思维

临床和病理表现 熟悉诊断标准
规范化的ANCA检测
内 容
我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断 治疗
ANCA相关小血管炎的临床表现
中老年为主
非特异性表现
发烧、乏力、体重下降
多脏器受累
Prevalence(%)
100
87.1
80 60 40 20 0
I ve ki dn ey m us cl e ar th ra ne r no se ey e lu ng sk in G gi a
61
43 30.8 25.8 19.5 18.3 15.7 8.22
肾、肺最常受累
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727

MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎 0.5g/d x 3 PE适应证：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗体 血浆置换有助于ARF患者脱离透析 PE vs. MP: 69% vs 49%
诱导缓解期的感染问题
机会性感染，类似免疫缺陷？
真菌 卡氏肺孢子菌 混合感染
缓解治疗。
Up To Date
免疫病理和电镜
Pauci-immune?
光镜
襻坏死
新月体形成
病变不平行
头颈部受累的表现
眼
“红眼病”、畏光流泪、视力下降
耳：
中耳炎：耳鸣，听力下降
鼻
鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大
咽喉
咽鼓管炎，声门下狭窄
其他脏器受累
外周神经系统：约50%
多发性单神经炎

CSS---EGPA: Eosinophilic GPA（嗜酸性肉芽肿血管 炎）
Anti-GBM disease（抗肾小球基底膜疾病）
Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192

ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型
基于肾小球病变(50%)
硬化 正常 细胞新月体
透析患者减半量
年龄（岁）
Scr (μmol/L) <300 300-500
<60
60-70 >70
15 mg/kg/次
12.5 mg/kg/次 10 mg/kg/次
12.5 mg/kg/次
10 mg/kg/次 7.5 mg/kg/次
30
维持缓解治疗
2年以上
激素：小剂量或停用 除CTX外，证据最为充分的是AZA （硫唑嘌呤）
哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高＞10% 单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理
血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成
4/6阳性可诊断
如何诊断ANCA相关小血管炎？
临床表现
非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏器受累 符合诊断标准？
病理学证据：金标准 ANCA
pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%
综合分析，一元论？
如何判断病情活动？ 临床病理表现
BVAS积分
高滴度的ANCA 其它指标
ESR，CRP（+）
BVAS积分系统
分为9大类或系统（～63）
全身非特异性表现（～3） 皮肤（～6）
耳鼻喉
无
缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？
症状与首次发病一致：70% 降钙素原
ANCA
重新阳性或滴度4倍升高
ESR和CRP？
Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450
内 容
我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断 治疗
ANCA相关小血管炎的治疗策略
粘膜（～6）
耳鼻喉（～6） 肺（～6） 心血管（～6）
胃肠道（～9）
肾脏（～12） 神经系统（～9）


0 鼻分泌物/鼻堵 鼻窦炎 鼻出血 鼻痂 外耳道溢液 4 中耳炎 新发听力下降/耳聋 声嘶/喉炎 声门下受累
2 2 4 4 4 6 2 6
BVAS达到25即为高危
判断复发？
EGPA: 2/426 （0.5%）
ANCA的靶抗原-北大医院
MPO:PR3=213:32（6.7:1)
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727
成为住院期间或前3个月致死的主要原因
激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？
检测T细胞计数，CD4+T细胞计数
预防治疗？
复方新诺明？2# Biw
老年人药物剂量调整
强的松：40-60mg/d
4-6周减半？12周10mg/d？
起效的最小剂量
CTX：按年龄、肾功能减量
感觉过敏、迟钝
关节肌肉痛 皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎
董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。 后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎， ANCA阴性
应用激素前 胃镜检查为 食道炎、胃 炎 应用强的松 后2.5个月复 查胃镜正常
禁忌与别嘌呤醇配伍？
MMF（ 吗替麦考酚酯）
注意肾功能
贫血？
交替应用细胞毒药物？
重症、不能达到完全缓解者
针对B细胞人源化抗体
不亚于CTX
复发的治疗
缺乏循证医学证据。建议：
病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激
素和免疫抑制剂的剂量
病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导
Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36.
ANCA相关小血管炎的特点
疾病构成与纬度相关
北欧：GPA 南欧：MPA 亚洲—中国与日本：MPA
疾病构成-北大医院
GPA: 87/426（20.4%） MPA: 337/426 （79.1%）
诱导缓解治疗
维持缓解治疗
治疗 目标
尽快控制炎症 争取完全缓解
长期保护肾功能 减少复发
减少副作用
诱导治疗：
强的松
剂量：1mg/kg·d，4-6周 10-15mg/d 维持
一线治疗方案
CTX
口服：2-3mg/kg ·d 静点：/m X 6 或者2周/次 x 6

Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229 Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45
老年人患者的特点
99/234（42.3%）为老年人 老年人vs中青年
抗MPO抗体：94.9% vs. 80.0% MPA：79.8% vs. 50.4 GPA：18.2% vs. 37.8% 肺受累重：发病和继发感染
5年后成功停药, 8年后复发
陈旻等。中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231
16
实验室检查
一般指标
ESR多大于100mm/h，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或偏低
特异性指标-ANCA
IIF + ELISA 诊断，指导治疗，判断复发
内 容
我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现
内 容
我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现
诊断
治疗
原发性系统性小血管炎
韦格纳肉芽肿病（WG） 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 显微镜下型多血管炎（MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎