疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录姓名:孙福政性别:男年龄:88岁床号:ICU1床住院号:10166964 诊断: 1、高血压脑出血左额叶急性期;2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 主持人:陈静3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级4、原发性高血压病3级极高危险组;5、多发性脑梗塞; 记录人:张丽6、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。
日期:2012年06月29日时间16:30 地点:四楼小会议室参加人员:杨碧珍(护理部副主任) 陈红(护理部副主任)苟红兵(质控科长) 张红玲(大内科护士长)廖春(大外科护士长) 各科护士长及护理骨干共 84 人主要内容:一、病史资料:患者于活动中突发言语含混，伴右下肢无力，头晕，咳嗽，咳痰，胸闷不适。
为进一步诊治于2012年6月5日入我院神经内科，发病来，精神差，饮食一般，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。
二、既往史:20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。
三、转科记录:患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。
痰粘稠不易咳出。
双肺可闻及散在湿性罗音。
血气分析示:呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。
立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。
四、抢救记录:6月13日患者出现呼吸困难，痰多、咳不出，P:115次/分，R:32次/分，BP:120/75mmhg，SPO2:90%。
三凹征明显，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音。
双下肢轻度水肿。
予先行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，再请耳鼻喉科医师行气管切开，接呼吸机辅助呼吸。
经抢救后，患者生命体征平稳，予氨甲环酸止血，密切观察生命体征。
五、主要诊断:1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期(伴多重耐药菌感染); 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级。
六、辅助检查:血常规:白细胞 13.6X109/L 中性粒细胞比 90.8%淋巴细胞比率 3.0% 红细胞 3.0X1012/L血红蛋白 93.0g/L血生化:总蛋白 47.25g/L 白蛋白 27.7 g/L胆碱酯酶 2508.6u/L C反应蛋白 16.84mg/LGLU 8.46mmol/L 肌红蛋白 136.91ng/ml血气分析:PH 7.37，Pa O 62mmHg，PaCO 52mmHg，HCO- 29.3mmol/L。
223药敏试验:检出:金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌复合群。
七、治疗计划:1、ICU重症监护，综合心电、血压、血氧饱和度监测;2、维持呼吸机控制呼吸，保持气道通畅;3、给予补液及营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡;4、冰帽护脑、脱水降颅压、营养神经、改善脑部微循环，减轻脑水肿;5、抗炎，清除全身炎性介质，改善全身状态，针对耐药菌使用万古霉素抗感染;6、溴己新及雾化吸入祛痰治疗;7、密切观察患者生命体征及病情变化。
八、护理诊断及护理措施:1、低效型呼吸形态——与颅内感染致呼吸中枢受损有关(1)评估患者呼吸频率、节律的变化，密切监测血氧饱和度。
(2)建立人工气道，行机械通气。
(3)做好血气监测。
(4)保持呼吸道通畅，翻身、拍背，及时吸除痰液，评估吸痰前后的呼吸音变化，至少每4小时听诊一次，作好相应的记录并报告。
(5)给病人舒适的体位，抬高床头300以上。
(6)遵医嘱给予抗生素、祛痰药等，并观察其疗效。
2、清理呼吸道无效——与痰液粘稠，患者昏迷，咳嗽、咳痰无力有关(1)每1,2小时或按需吸痰，做好气道湿化工作, 遵医嘱给予雾化吸入。
(2)每2小时翻身，胸部物理治疗。
(3)遵医嘱给予抗生素、祛痰药等，并观察其疗效。
(4)维持液体摄入量每天2,3L。
(5)记录并报告感染或呼吸状态进一步恶化的体征，如痰液增加或减少，颜色或粘稠度的变化，发热、气促加重和呼吸音的改变。
3、体温过高——与炎症有关(1)密切监测体温变化，测体温每4小时一次。
(2)保持口腔清洁，口腔护理每日2次。
(3)调节室温在22-24?，高热时给予温水擦浴并予冰袋物理降温，头部置冰帽，保护脑细胞。
(4)及时正确地给予抗生素使用和正确使用退热剂。
(5)正确留取和送出各种培养标本，关注化验结果。
4、有感染的危险——与免疫力低下有关(1)监测患者生命体征，每1小时一次。
记录并汇报异常变化，特别是发热、心动过速、血压下降。
(2)保持病房空气新鲜，空气消毒机定时使用，注意保暖，防止受凉。
(3)口腔护理、会阴护理2次/日，评估口腔粘膜情况及有无异味。
(4)加强翻身、拍背、吸痰，做好气道管理，做好深静脉导管的护理，及时更换敷贴。
(5)操作前后要洗手，必要时使用快速手消毒剂，各项操作严格执行无菌操作原则。
做好床边隔离工作，避免交叉感染。
(6)根据培养结果，遵医嘱合理使用抗生素。
5、排尿形态改变——与留置导尿有关(1)注意尿液颜色、性质的改变，定时挤压，保持导尿管通畅。
(2)保持引流袋的位置低于耻骨联合，防止尿液返流。
(3)定时更换引流袋，会阴护理2次/日，注意无菌操作。
(4)检测患者体温、血白细胞的变化。
及时送检尿标本。
(5)在疾病允许的范围内，尽早拔除导尿管6、排便形态改变——与长期卧床有关(1)评估患者排便情况，听诊肠鸣音。
(2)根据病情，及早开始肠内营养，鼻饲果汁和水分。
(3)腹部按摩2次/日，促进肠蠕动。
(4)协助医生积极处理原发病。
7、潜在并发症:颅内压增高征——与颅内感染脑水肿有关(1)严密检测生命体征、瞳孔、意识状态的变化并记录。
(2)掌握脑疝的前驱症状(3)病人绝对卧床，移动病人时动作轻柔。
(4)根据医嘱给予脱水剂和抗生素，合理安排各种脱水剂的使用时间。
(5)控制液体输入量及速度。
8、有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床和躯体移动障碍有关(1)每班评估患者皮肤的完整性，修剪指甲，防止抓伤皮肤。
(2)温水檫浴，保持皮肤的清洁，及时更换汗湿的衣服、被褥。
(3)每2小时翻身一次，按摩骨突出，肢体置于功能位。
(4)加强营养，及时给予肠内营养剂，遵医嘱输入白蛋白。
九、讨论目前仍存在的护理问题:1、排尿形态的改变姚敏(骨外护士长):长期留置导尿，应定时夹管，锻炼膀胱功能，如尿液有沉淀，不应拔管，提倡持续引流，直到尿液清亮后再进行拔管。
胡曼瑾(泌尿外科):留置导尿可加重排尿形态的改变，导致泌尿系感染，可用科室专用等渗冲洗液冲洗，冲后不会吸收，达到平衡，保护膀胱黏膜，对多重耐药菌也有一定的抑制作用。
2、排便形态的改变王永群(神外护士长):可口服大黄粉、蓖麻油等。
李生群(神经内科):可使用中医疗法，如足三里注射，也可用肥皂水灌肠。
彭春莲(护士长):可以腹部推拿，达到治疗目的。
3、潜在并发症:颅内压增高征王永群(神外护士长):按医嘱定时使用降颅内压药物，特别是甘露醇应准时准点应用。
张红玲(大内科护士长):应用甘露醇要观察肾功能损害情况，观察每小时尿量，及时复查肾功能。
护士要及时认真的观察瞳孔变化，准确、客观、及时记录，要加强责任心。
4、有皮肤完整性受损的危险王永群(神外护士长):使用的约束带要注意观察皮肤完整性，及时调节松紧度，卧气垫床。
高碧秀(急诊科护士长):及时翻身，Q2小时，注意不要拖、拉、拽，避免皮肤受损，应加强人力配备，多人同时翻身。
陈红(护理部副主任):正确使用棉枕、三角枕。
杨正莲(神经外科主管护师):采用30-45度角翻身，压强增加，压力减小，以减少压疮的发生。
5、有感染的危险苟红兵(护理质控科科长):要联合多部门管理，作好追踪及效果评价。
杨碧珍(护理部副主任):该病人为多重耐药菌感染，接触病人手卫生要做到，做治疗要有计划性，加强医护人员手卫生依从性，做好家属探视健康指导，严格执行消毒隔离制度，物品要专人专用，用后要及时消毒，抹布、拖布都要专用，用500-1000mg/L浸泡消毒。
清洁工也要知道多重耐药菌的危害性。
转到下一科室也要做好交接班。
陈静(护理部主任):提高手卫生的依从性，每一个床尾和治疗车都要放置一瓶快速手消毒剂，要保护自己，保护病人。
还要加强学生管理。
患者产生垃圾应用双层黄色垃圾袋消毒后打包处理。
如有条件，应单独放在隔离间。
吴静(手术室护士长):加强消毒隔离，尽量减少探视，探视穿隔离衣，标识要更加醒目。
邓开慧(肾内科护士长):病人排泄物使用消毒剂的浓度是1000mg/L。
压脉带和晨护抹布最好一次性使用。
龚媛(护士长):在门上贴标识，床头有标识，告知家属，物品应专人专用，带入和带出物品都应消毒。
十、护理部主任陈静总结:总的来说，做护士，就要有钻研精神，遇到问题不要轻易放弃，要不断的学习，才能适应护理事业的发展;更要有慎独精神，凭良心做事，有责任心，观察病人要仔细;还要灵活、睿智。
今天各位老师提出的意见都很好，希望ICU回去后组织学习，使其溶入到护理实践中。
今天的病例讨论很成功，谢谢大家～。