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意识模糊或谵妄状态
• 治疗意识模糊的药物： 避免安定类药物的常规使用，尤其是在
路易体痴呆患者，以减少安定类药物的恶 性并发症的危险。
可用非典型抗精神病药物如利培酮、喹 硫平、思瑞康、奥氮平（注意心脏情况）
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体温变化
• 1.感染 查找原因 血培养 血常规 PE 必要时胆
汁培养、骨髓培养 治疗：病因治疗 物理降温为主，冰毯，必要时激素 慎用退热栓、美林
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意识障碍诊断思路
• 是否有意识障碍? • 程度如何? • 颅内疾病还是全身疾病? • 颅内局限性病变还是弥漫性病变? • 具体病因是什么?
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意识障碍诊治程序
紧急措施 告病重或病危、吸氧、吸痰、心 电监测等
快速简明了解病史 测查生命体征 选择重点的有关NS检查（如瞳孔、脑膜刺
激征、锥体束征），迅速捕捉病人存在的 阳性体征 迅速查血糖、血常规、肝肾功能、血甲功 病情许可，立即行影像学检查
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不同呼吸模式的表现 有一定的定位意义
• 潮式呼吸常提示间脑病变 • 神经源性过度呼吸提示中脑被盖部损害 • 长吸气呼吸反映中脑下部和桥脑上部损害 • 丛集呼吸提示脑桥下部损害 • 共济失调性呼吸提示延髓上部损害
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血压
• 过高：高血压危象，高血压脑病或颅高压 • 过低：脱水、休克、晕厥、烧伤、阿狄森
能减退、冻伤或镇静安眠药过量
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脉搏
• 不齐：心脏病、电解质紊乱 • 微弱：休克或内出血 • 过速：休克、心衰、高热或甲亢危象 • 过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡类
及毒蕈等中毒、阿斯综合症
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呼吸
• 增快：肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病 • 减慢：镇静类药物中毒、颅高压等 • 深而快：代谢性酸中毒 • 节律不整：呼吸中枢病损或抑制
意识及生命体征变化的 鉴别和处理
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内容
• 一.意识障碍 • 二.体温变化 • 三.脉搏变化 • 四.血压变化 • 五.呼吸变化 • 六.癫痫持续状态处理 • 七.重症肌无力危象处理
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意识的解剖基础
• 觉醒状态的维持 脑干特异性网状上行激活系统的完整性
• 意识内容及行为 主要是大脑皮质高级活动的完整性 双侧大脑半球广泛损害或功能抑制可引起意识障 碍(如急性脑炎) 此外,全身性疾病(可引起大脑缺血缺氧)亦可引起 意识丧失,如糖尿病酮症酸中毒
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脉搏变化
• 过速：休克、心衰、高热或甲亢危象 • 过缓：颅内高压或阿斯综合症 • 不齐：心脏疾病 • 微弱无力：休克或内出血等 • PE：听诊 注意节律、频率、有无杂音 • 床边EKG 床边心脏B超 查心肌酶谱等 • 病因治疗：倍他乐克、阿托品、可达龙 • 请心血管科及相关科室会诊 • 心搏停止：心肺复苏，除颤
病、深昏迷
气味
患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹 果味、大蒜味、氨味等
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• 皮肤黏膜 有无黄染、发绀、多汗、苍白、 潮红等
• 头面部 有无皮下瘀斑或头皮血肿；耳、鼻 有无溢液或溢血等
• 强迫头位
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• 瞳孔缩小：有机磷农药或镇静安眠药中毒 • 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，
癫痫大发作、低血糖状态、深昏迷 • 双侧瞳孔不等大：脑疝形成或霍纳氏征 • NE：脑膜刺激征 锥体束征（肌力、腱反射、
病理反射）
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快速判断引起意识障碍的疾病
• 局灶定位征 无
有
• 起病急缓
急
急
• 影像学变化 无
有
• 常见病因 药物过量 脑出血
代谢性疾病 脑外伤
癫痫发作后 脑梗死
有 亚急 有 脑脓肿 脑血肿 转移癌
有 慢性 有 脑肿瘤 硬膜下血肿 疾病晚期
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意识障碍的鉴别诊断
• 闭锁综合征 双侧皮质脑干束和皮质脊髓束受损引起患者
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病史是确定意识障碍原因的关键
• 发病的急缓、时间、季节 • 意识障碍前或同时出现的伴随症状 • 既往史：高血压？糖尿病？心脏病等？ • 服药史：降压药、降糖药、饮酒史 • 外伤史 • 病人周边的药瓶、未服完的药品数量、呕
吐物、发病前情绪 • 定位：查体及影像学检查；定性：病史
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生命体征
• 体温 • 增高：感染、结缔组织病、肿瘤 • 过高：中暑或脑干损害 • 过低：休克、Ⅲ脑室肿瘤、肾上腺皮质功
• 节律不整：提示呼吸中枢病损或抑制，见 于CVD、颅脑外伤、颅内感染、上升性脊髓炎
几乎丧失全部运动功能，仅能睁闭眼或稍稍活动 眼球，但感觉和认知功能完全正常。 假性昏迷：为精神因素所致的功能性不反应状态， 见于癔症。表现双目紧闭，扳开上眼睑有抵抗， 见眼球转动（多向上）。瞳孔大小和对光反射正 常。四肢僵硬，对声、光、痛可无反应，有时呼 吸较快。无NS阳性体征，经暗示治疗可缓解。
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血压变化
• 突然高于平常：激动、疼痛、尿潴留 肾源性、内分泌疾病、妊毒症 高血压脑病，高血压危象 颅高压
• 处理：NS 50ml+佩尔30mg，5ml/h开始 或压宁定50mg 3ml/h开始 或硝酸甘油10mg 3ml/h开始
• 神志清楚可以口服波依定或拜新同 • 颅高压者，脱水剂 • 禁忌：舌下含服心痛定
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• 突然下降：表现为晕厥、休克 • 见于：急性失血，过敏，脱水、粘液性水
肿，急性心包填塞，急性肺栓塞，水电解 质紊乱，烧伤，深昏迷 • 处理：病因治疗
补充血容量 升压药物等
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呼吸变化
• 增快：肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病
• 减慢：颅高压、吗啡及镇静类药物中毒、有机磷 农药中毒、银环蛇咬伤
• 深而快呼吸：代谢性酸中毒
抢救原则
• 病因治疗 迅速查明病因，对因治疗 • 紧急处理 1.呼吸功能 保持呼吸道通畅，吸氧、呼吸兴
奋剂应用，气管切开或紧急插管 2.维持有效的循环功能 补容、强心、升压、
纠正休克 3.颅高压者 予以脱水降颅压治疗
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4.对症处理 防治感染 控制过高血压与过高体温 控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进剂、苏醒剂等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的注该药物并更换生理盐水及
输液器具（勿丢弃）；保持静脉通道，以 便抢救用药；封存该药品及输液器具
• 对症处理：保暖、吸氧，肌注异丙嗪 25mg后约30min寒战停止，可情绪稳定。
• 准备地塞米松，肾上腺素，维持气道通 畅，防止喉头水肿导致窒息。如果发生心 跳骤停则进行对应抢救。