反应性关节炎的临床表现

全身症状：全身症状常突出，一般在感染
后数周出现发热、体重下降、严重的倦怠
无力和大汗

热型为中至高热，每日1~2个高峰，多不
受退热药物影响，通常持续10~40天自发
缓解
反应性关节炎的关节炎

首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道
或肠道感染后1~6周，呈急性发病，多为单一或少关节
节功能
治疗方案---药物治疗
NSAIDs

具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。 其 中 选 择 性 COX-2 抑制剂（如昔布类）与非选择性 NSAIDs 相比， 能明显减少胃肠道不良反应 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血 细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种 NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种


常用于治疗反应性关节炎的NSAIDs
分类 英文
半衰期（h ） 每日总剂 （mg）
每次剂量 （mg）
次/d
丙酸衍生物
布洛芬 萘普生 洛索洛芬 ibuprofen naproxen loxoprofen diclofenac 2 14 1.2 2 1200-3200 400-600 500-1000 250-500 180 60 75-150 75 400 90-180 400-1000 25-50 25 200 30-60 400-1000 3-4 2 3 3-4 3 2 3 1
反应性关节炎
中国医师协会继续教育用 2010.08.20
脊柱关节炎包括的疾病
强直性脊柱炎是本组疾病的原型
反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征
（RS）
银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节病（IBDA） 幼年发病的脊柱关节病（JSpA） 分类未定的脊柱关节病（USpA）
脊柱关节炎之间的重叠
USpA ReA
急性虹膜炎
AS
其它寡关 节炎、
JSpA
PsA
IBDA
脊柱关节炎的共同特征

有家族聚集发病倾向 与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和 RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 常有以下表现的单独出现或重叠存在，如银 屑病样皮疹或指甲病变，眼炎，口腔、肠道 和生殖器溃疡，尿道炎、结节性红斑
谢 ຫໍສະໝຸດ ！反应性关节炎的其它临床表现

蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约
50%的性传播型ReA，并且常常是无症状的

肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者

严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静
脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经
病也是慢性病患者的少见并发症
反应性关节炎的实验室检查

病原体培养：有尿道炎症状者可作培养；有肠道症

对于重症不缓解的ReA可试用MTX和硫唑嘌 呤等免疫抑制剂

具体用法与不良反应可参考AS用药
其它用于治疗ReA的药物

金制剂、抗疟药（氯喹，羟氯喹） 抗生素

生物制剂（益赛普，类克等）有用于治疗
重症ReA关节炎的报道

具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用
药
反应性关节炎的预后

预后总体认为是良性的，但难以治愈 部分患者经过多年的反复发作将演变 为AS 低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及 共患疾病者预后更差 约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效
反应性关节炎的眼部表现

1/3的反应性关节炎患者可出现结膜炎，通常症状较轻， 常常在关节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴 有无菌性的分泌物 1~4周多可自发缓解，但很容易复发

5%的患者出现急性前色素膜炎（虹膜炎），表现为眼 睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但是如不治疗， 有11%的患者可出现失明 持续性或慢性患者还可见到角膜炎、角膜溃疡，表面巩 膜炎，视神经和球后神经炎、前房出血等
状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助

炎症指标：急性期可有白细胞增高，血沉增快， CRP升高

B27：阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相 关，对本病的诊断有辅助价值

RF, ANA通常为阴性
反应性关节炎的诊断

反应性关节炎是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎， 因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证 据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外 周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱 端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及B27+ 有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同 时期出现，所以诊断有时需要数月时间


发展为慢性反应性关节炎患者，其关节炎和/或皮损的 表现类似PsA, AS和BD
反应性关节炎的分类标准
(Sieper & Braun, 1999)


非对称性下肢为主的关节炎 前驱感染的证据
说明： 1. 需除外其它风湿病 2. 感染证据包括：发病前4周内有腹泻或尿道炎史、便 培养阳性、晨尿和泌尿生殖道拭子沙眼衣原体阳性、 抗耶尔森和抗志贺菌抗体阳性、抗沙眼衣原体阳性 和PCR检查关节液衣原体DNA阳性
很难将其与脓疱型银屑病区分
脊柱关节炎的关节外表现

肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎 性肠病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎 症常常与Crohn病难以区分，尤其在USpA 和幼年发病的类型中

泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生
ReA的核心
分类未定脊柱关节炎的临床特征


男女两性分布几乎相等
期治疗带来不良反应

外用皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用 关节内注射皮质激素可暂时缓解膝关节和其它关节的肿 胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注
射皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤
维强直
DMARDs治疗ReA

当非甾类抗炎药不能控制关节炎，关节症状 持续3个月以上或存在关节破坏的证据时可加 用慢作用抗风湿药，应用最广泛的是SSZ

反应性关节炎的心脏表现

心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常

主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数
患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最
终发生主动脉瓣关闭不全

5~14%的患者可出现心电图的异常，慢性病患 者（病程超过10年）最常报道的为I度房室传导 阻滞，可能进展为II度或完全性房室传导阻滞
反应性关节炎的鉴别诊断
反应性关节炎需同多种风湿性疾病，
如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱 关节病的其他类型（PsA、AS、肠病 性关节炎等）鉴别
最重要的是排除细菌性关节炎
反应性关节炎的治疗原则

疾病教育有助于提高患者的依从性 非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的 止痛和控制炎症 柳氮磺吡啶2.0/日对各种SpA均有较好的病情控制作 用 甲氨蝶呤7.5mg~10mg/周有助于控制PsA的外周关节 炎、银屑病皮损 对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素，注射部 位应避开银屑病皮损

脊柱关节炎的共同特征
无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性
X线证实的骶髂关节炎
病理变化集中在肌腱端周围和韧带
附着于骨的部位，而不在滑膜
炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、
肠道和皮肤
脊柱关节炎的关节外表现

眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎 皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲 病变可见于PsA，但是ReA也可以 有银屑病样皮疹，在临床和病理上
炎，非对称性分布

关节炎一般持续1~3个月，个别病例可长达半年以上 主要累及膝及踝等下肢大关节，肩、腕、肘、髋关节及 手和足的小关节也可累及

受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿
胀及大量积液
反应性关节炎的关节炎

背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和
不活动时加重

肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎 部分患者可有类似AS的炎性腰背痛，一些晚期 或反复发作者可以有典型AS的临床症状与影像 学表现
苯酰酸衍生物
双氯芬酸
吲哚酰酸类
吲哚美辛 舒林酸 阿西美辛 indometacin 3-11 sulindac 18 acemetacin 3 etodolac 8.3
吡喃羧酸类
依托度酸
皮质激素治疗反应性关节炎

对非甾类抗炎药不能缓解症状的个别患者可短期使用皮
质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长
反应性关节炎的治疗原则

处理关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体
炎除局部行阿托品、可的松及抗生素点眼，可予口服皮
质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤

有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹
诺酮类药物治疗

每日定期做体疗操以保持良好姿势、减少畸形、维持扩 胸度

手术矫形或关节置换可能有助于矫正脊柱畸形、改善关
反应性关节炎的皮肤黏膜表现

超过50%的患者可出现皮肤黏膜症状 溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见 于10~30%的患者，通常出现于足底和手掌，也 可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮 5~15%的患者可出现一过性口腔浅表溃疡，溃 疡多位于硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜, 多为 无痛性 结节性红斑可见于部分患者
在16 ~ 50岁间出现症状
主要累及下肢的血清阴性关节炎
炎性下腰痛，伴有或不伴有放射学证实的 骶髂关节炎 肌腱端病 常为B27阳性

反应性关节炎的定义

反应性关节炎（Reactive arthritis, ReA）是一 种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道） 感染之后而出现的关节炎 因为与B27的相关性、关节受累的模式（非对称 性，以下肢关节为主）以及可能累及脊柱，因 此被归于脊柱关节病的范畴 它曾被称为Reiter 综合征（具有典型尿道炎、 结膜炎和关节炎三联征者)