不良反应的结果：治愈□ 好转□ 有后遗症□
表现： 死亡□ 直接死因□ 死亡时间： 年 月 日
对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□
关联性评价
省级ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
国家ADR监测中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
药品不良反应报告单
企业名称：电话：报告日期： 年 月 日
患者姓名
性别：
男□女□
出生日期：
民族
体重(kg)
国家药品不良反应：
有□无□不详□
病历号/门诊号
工作单位或住址：
电话：
既往药品不良反应情况：有□无□不详□
原患疾病：
不良反应名称：
不良反应发生时间：
年 月 日
不良反应的表现：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（包括临床检验）
不良反应处理情况：
商品名
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良反应的药品
并用药品
曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其它：
报告人职务、职称：报告人签名：