2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
二、中国医院评审与外国的区别
1、中国全面学习外国，逐渐从评规范、评质硬 件转向评质量、评效率； 2、中国增加了一个重要的内容是医院等级评审。 专科 综合
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
三、医疗服务能力评估
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
I48 心房纤颤和扑动 WHO 把心房纤颤和扑动，认为可归类于一起 的疾病。心房扑动在诊断手段与治疗方法上也 确实与心房纤颤一起，因此不必要再从这个编 码中分离。
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
例3 难治性心力衰竭 定义：经适当病因治疗和常规抗心衰处理(休息、限盐、利尿药、洋地黄、ACEI等) 常能迅速改善症状，若心衰症状和体征在常规心衰治疗下仍长期持续无变化或呈 进行性加重时，称为难治性心衰(refractory heart failure) 根据症候群的不同时期和不同程度，可分为以下两种： （1）显性心力衰竭 （2）隐性心力衰竭 根据发作急缓可将心力衰竭分为以下两种： （1）慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（CHF） （2）急性心力衰竭 急性心力衰竭（AHF） WHO分类： （1）充血性心力衰竭 （2）左心室衰竭 （3）未特指的心力衰竭 用编码来表示时，I50中的三类任何一种都可能是难治性心力衰竭。
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
一、我国医院评审
1、我国医院评审沿革 1989.11《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理 标准（试行草案）》 1994.02《医疗机构管理条例》 1998.08《关于医院评审工作的通知》:医院评审工作暂停 2005.3.17【卫医发（2005）104号】：《医院管理评价指南（试 行）》 2008.5.13《医院管理评价指南（2008版）》 2009.6.2《医院评价标准（征求意见稿）》 2009.11.2《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标 准实施细则（征求意见稿）》 2011.4《三级综合医院评审标准（2011年版）》 2011.5《优质医院创建工作方案》从本方案发布至2012年12月， 在全国范围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域 优质 医院”和500所“优质县医院”。

2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心

住院患者死亡率≤ 0.8% 住院手术死亡率≤ 1.4‰ 重症医学（含所有专业ICU）病死率 入院诊断与出院诊断符合率 手术前诊断与术后病理诊断符合率
说明：(3)(4)(5)通过电子病历系统导出指标进行测算， 要达到本区域同级别同类别医疗机构平均值。 入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD10编码前4位比较计算，要求不低于本区域平均水 平。
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
1、国家评审方案
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
2、国际评审方案



USA, the Joint Commission (TJC) ， Joint Commission International, or JCI DNV GL is an international classification society, with main locations in Norway and Germany. It has 300 offices in 100 countries, and over 10,000 employees. DNV Healthcare is a Norwegian-US health care accrediting organisation providing a quality management system constructed in accordance with ISO 9001and approved by the U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Trent Accreditation Scheme (TAS) from the UK was the first to accredit a hospital in Asia, in Hong Kong in 2000
3、关系
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
4、评估服务能力

正确理解疾病名称并编码 正确理解诊断手段并编码 正确理解治疗方法并编码
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
（1）正确理解疾病名称并编码
例1：急性心肌梗死 I21 包括：随后性心肌梗死 I22 例2、心房纤颤 心房扑动可以认为是在房性心动过速与心房颤 动之间的中间型。当心房异位起搏点频率达到 250～350次/分钟且呈规则时，引起心房快而 协调的收缩称为心房扑动
2014.05.30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
皮肤科 感染科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 麻醉科 重症医学科 中医学科
2014.05.30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
医技科室医疗服务能力 药剂科 检验科 病理科 医学影像科
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
2011评审标准条款数
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
第二阶段：2009-2011
检查指导思想 此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。 一、三个转变 1、发展方式：从规模扩张型转为质量效益型； 2、管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管 理； 3、投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建 设和人才培养与提高待遇等的软件建设。 二、三个提高 1、通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率； 2、通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平； 3、通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
利益驱动
《医院分级管理办法》明确，医疗收费应与医院级别挂钩。级别不同， 门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。据 悉，三级医院收费标准比二级高出约30%。 “三级”意味着政策更优，可以购置更加高端的设备，享有更多的科 研项目资源。如卫生部明确要求，申报国家临床重点专科建设项 目的专科所在医院应为三级医院。 “三级”还意味着更大的平台、声誉，能吸引来更多的医疗人才和病 源。患者就医都有趋高心理，有了三级医院的标签，自然会成为 患者选择的重要依据。
（一）基本设置
1床位规模 2诊疗科目 3医疗设备 4人力资源 与病案信息不相关
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
（二）运行绩效

年手术及操作人次占出院人次比例 ≥35% 应当是指手术室进行的手术和操作 年外科手术人次占外科出院人次比例≥ 65% 应当是指手术室进行的手术/外科出院人次 每人仅计算一次手术。手术数据或采自手麻 系统，或在病案系统中有特殊标识。
2014.05.30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
2、我国医院评审的二个阶段
第一阶段：1989-1998 1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评 审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关 于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理 标准〈试行草案〉》。至此，我国医院分级管理与医 院评审工作正式启动。 第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生 院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%； 二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医 院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
2014.05.30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
（三） 临床专科医疗服务能力
1、结构 （1）疑难重症诊治 必须能够诊治的疑难重症 还可以诊治以下疑难重症 （2）关键医疗技术 必须开展的关键技术 还可以开展以下关键技术 （3）代表性病种平均住院日代表病种名称
2014.05.30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
1、医改的重要方向是医院的层级医疗 中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药 卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效 减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、 看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖 城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安 全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长 远目标。
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心



2014.05.30
一、医院评审的历史沿革
医院评审定义：按照医疗组织所建立的标准，通 过自我评估与外部同行评估他们的业绩，达到 不断地改进工作的目标。 为什么要开展医院评审：医院应当是安全的！它 是社会稳定的重要部分。 对医疗服务质量感兴趣：政府、非政府组织、社 会福利组织、代表医生的行业协（学）会、代 表病人组织的公司股东等。
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心
2、必须划分中国医院层级
（1）建立“大病进医院、小病在社区、康复回 社区的社区首诊、社区与医院双向转诊”的阶 梯式医疗服务模式 （2）构建层级医疗体系的困难 等级不清，服务能力不明确 配套体制不建全（补偿机制） 医疗水平差距明显
2014.05.30
北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心