下肢：部位：__________________（健：_________患________）
二便管理
□留置导尿 □集尿器 □便秘
矫形、辅助具
□助行器 □腋杖 □手拐 □轮椅 □假肢 □辅助具
转移能力
□床上移动 □床到轮椅 □室内移动
日常生活活动能力
□I独立 □S少量帮助 □A 大量帮助 □D 依赖
步态分析
医院康复医学科
康复治疗记录单
姓名：____________病历号：________________ 床位号______________
日期
康复措施及项目
时间
治疗者
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□建议检测 □无需检测
康复目标
□减轻疼痛 □改善关节活动度 □增强肌肉力量 □提高有氧能力 □促进伤口愈合 □促进肠道蠕动 □消除肢体肿胀 □提高生活自理能力
康复处方
1.低频脉冲电治疗（24）
2.中频脉冲电治疗（24）
3.短波治疗（24）
4.电子生物反馈疗法（15）
5.蜡疗（5/部位）
6.脊柱矫正治疗（12）
7.悬吊治疗（12）
8.气压治疗（5/部位）
9.日常生活能力评定（20）
10.腰部疾病推拿（40）
11.运动疗法（50）
12.关节松动训练（30）
13.有氧训练（30）
14.作业疗法（30）
15.康复评定（20）
16.中药熏药治疗（10）
17.牵引（12）
18.红外线治疗（15）
19.冷疗（5/部位）
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
20.肩周疾病推拿（30）
21.手功能评定（20）
22.穴位贴敷（5/穴）
25.其他推拿治疗（30）
26.步态分析（25）
27.普通针刺（20）
28.颈椎病推拿（35）
29.关节粘连传统松解术（150）
30.其他：________________
康复医师（签字）：_________________评估时间：_______________________
肌肉力量（异常）
□颈部肌群 □背部肌群 □腹肌 □肱二头肌 □肱三头肌 □前臂伸腕肌群 □前臂屈腕肌群 □臀大肌 □股四头肌 □股二头肌 □小腿三头肌 □胫前肌 □其他：_______________
感觉障碍
部位_________________________________________________
_____________________________________________________
疼痛（VAS）
______________分；部位：_______________________________
肢体肿胀（围度，cm）
上肢：部位：__________________（健：_________患________）
解放军第四五二医院中医康复科
康复评估记录单
姓名：____________性别：_____年龄 :________病历号：_______________
临床诊断：___________________________
康复评估
意识
□清晰 □昏迷 □嗜睡
关节活动度（异常）
□腕关节 □肘关节 □肩关节 □手指关节 □腰椎关节 膝关节 □踝关节 □足趾关节 □髋关节 □其他：
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练
□上午
□下午
□运动疗法 □作业疗法 □有氧训练
□物理因子治疗□电动起立床训练