• 呋噻米等强利尿药
– 抑制髓袢升枝粗段髓质部和皮质部NaCl重吸收
• 噻嗪类等中效利尿药 – 抑制髓袢升 Nhomakorabea粗段皮质部NaCl重吸收
• 弱效利尿药
– 直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换 而排Na+、保K+
注意： 高效及噻嗪类利尿药均使K+排泄
增多, 低效利尿药使K+排泄减少
三、各类利尿药
• 药理作用
– 利尿作用
• 抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl的再吸收， 尿中Na+、Cl-、K+增多；HCO3-也轻度增加。但尿Ca + + 减少。
– 抗尿崩症作用
• 抑制磷酸二酯酶 远曲小管和集合管细胞内cAMP 远曲小管对水的通透性 尿量减少
• NaCl排出血浆渗透压减轻口渴感，饮水量尿量减少
– 作用机理 • 阻滞远曲小管和集合管的Na+通道，从而减少Na+的再吸收和K+ 的排泄。
– 用途 • 与螺内酯相同
– 不良反应 • 久用可引起高血K+；氨苯蝶啶由于抑制二氢叶酸还原酶，久用 可引起叶酸缺乏。
二、 脱水药
• 20%甘露醇（mannitol） • 25%山梨醇（sorbitol）：作用较
– 降压作用
• 临床应用
– 消除水肿
• 一般的心、肝、肾性水肿
– 尿崩症
• 常用于肾性尿崩症，对垂体性尿崩症，常用加压 素治疗，噻嗪类可作为辅助治疗。
– 高血压病
• 一线抗高血压药
• 不良反应
– 电解质紊乱
• 低血K+、低血Na+、低氯碱血症等。
– 潴留现象
• 高尿酸血症、高Ca2+血症
– 代谢性变化
• 防治 – 同服氯化钾或与留钾利尿药合用。
• 中效利尿药
– 噻嗪类（thiazides）利尿药
• 本类药效价强度不同，但效能相同。 • 氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 • 常用的为氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）
• 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）
弱 • 50%高渗葡萄糖：作用短暂
• 特点
– 易经肾小球滤过 – 不易被肾小管再吸收 – 多数药物在体内不被代谢 – 不易从血管透入组织液中 – 大剂量iv→血浆渗透压↑→肾小管液渗透压↑
→组织脱水，尿量↑
甘露醇
• 药理作用
– 脱水作用
• 提高血浆渗透压，使细胞间液中的水分迅速吸入血管，产生组织脱 水作用。
第一节 利尿药 (diuretics)
• 定义
作用于肾脏，增加电解质、水排泄， 使尿量增多的药物。
• 利尿药的分类
– 高效利尿药
• 呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。
– 中效利尿药
• 噻嗪类利尿药及氯酞酮等
– 低效利尿药
• 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等
（一）尿液的生成
• 原尿
– 血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分后生成的液体。 – 正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L
– 用途 • 常与噻嗪类或高效利尿药合用，增强利尿效果，并减少K+ 的丢失，用于治疗顽固性水肿 。
– 不良反应 • 久用可引起高血钾 • 性激素样副作用，男子乳腺发育，妇女多毛症
氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）
阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）
– 与螺内酯相似， • 属保K+利尿药，但起效较螺内酯快，维持时间较短。
• 不良反应
– 水、电解质紊乱：过度利尿引起
• 四低：低血容量、低血K+、低血Na+、低氯碱血症
– 耳毒性
• 听力下降或暂时性耳聋 • 耳毒性大小：依他尼酸呋塞米布美他尼 • 避免与氨基糖苷类抗生素合用
– 其它：胃肠道反应、高尿酸血症、高氮质血症
– 低血钾症
• 症状 – 恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外，增 加洋地黄类强心苷对心脏的毒性、对晚期肝硬化病人 诱发肝昏迷。
• 终尿
– 最终排出的尿为终尿，仅为1～2L – 约99%的原尿在肾小管 被重吸收。 – 原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变化不大
180L
100倍？
1.8L
•近曲小管
– 原尿 65-70% Na+在此段被重吸收
• 髓袢升支粗段（髓质和皮质部）
– 重吸收原尿20-30％Na+
•远曲小管及集合管
• 低效利尿药
– 螺内酯（spironolactone） 又名安体舒通（antisterone）
– 氨苯蝶啶（triamterene） – 阿米洛利（amiloride）
螺内酯 spironolactone， （安体舒通 antisterone）
– 利尿作用 • 较弱、起效慢、作用持久。
– 作用机理 • 与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，表现为排Na+ 留K+作用。
• 高血糖症、高脂血症等
– 过敏反应
吲达帕胺 Indapamide
• 新型非噻嗪类利尿药 • 降压作用特点
– 利尿：作用较氯氯噻嗪强，排钾作用弱， 不引起糖代谢和脂质代谢紊乱
– 阻钙：直接扩张血管 – 降低血管对缩血管物质的反应性 – 口服吸收完全,生物利用度较高 – 可致尿酸升高, 血钾降低
• 用于轻、中度高血压, 尤其伴高血脂者
• 高效利尿药
– 呋塞米（furosemide，速尿） – 依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸） – 布美他尼（bumetanide）
• 作用特点及机理
– 作用特点
• 利尿作用强、起效快、持续时间短
– 机理
• 作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+-K+2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而 发挥强大的利尿作用。
• 临床应用
– 严重水肿
• 心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。
– 急性肺水肿和脑水肿首选 – 防治急性肾功能衰竭 – 高血钙症 – 高血压危象 – 加速某些毒物的排泄
高效利尿药 治疗急性肺水肿的机理
• 强大利尿作用血容量及细胞外液 回心血量 左室充盈压及肺楔压
• 舒张血管静脉容量增加左室舒张末 压
– 原尿中10% Na+在远曲小管初段重吸收 – 原尿5% Na+末段远曲小管和集合管重吸收
（二）利尿药作用部位
• 作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部
– 呋噻米，布美它尼
• 作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小 管
– 噻嗪类
• 作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用
– 螺内酯
• 作用于远曲小管，阻断Na+通道
– 阿米洛利，氨苯喋啶