第九章调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药第一节调节水、电解质平衡药药理作用与临床评价作用特点1.钠：135-145mmol/L--细胞外主要阳离子--调节体液渗透压--钠-钾泵，将钾离子、葡萄糖和氨基酸输入细胞--肾对钠的主动重吸收，引起氯的被动重吸收，有利于胃酸的形成，帮助消化2.钾：3.5-5.5mmol/L--细胞内液的主要阳离子--多吃多排、少吃少排、不吃也排--血清钾过高时，对心肌有抑制作用；血清钾过低，使心肌兴奋。
氯化钾用于低钾血症和强心苷中毒所致的阵发性心动过速或频发室性期外收缩--应用留钾利尿剂、强心苷、抗肿瘤药可致高钾血症；静脉滴注精氨酸也可发生高血钾3.镁--与钾离子、钙离子、钠离子协同作用共同维持肌肉神经系统的兴奋性，维持心肌的正常结构和功能--质子泵抑制剂等可使肾脏排镁量增加--低血钾症伴低镁血症时，单纯补钾而不补镁，难以纠正低钾，补镁后可激发各种酶的活性--硫酸镁，用于低镁血症，子痫、子痫前期治疗的首选药A型题22.用于治疗妊娠妇女子癫痫和先兆子痫的首选药物是（）。
A．依那普利B．普纳洛尔C．硫酸镁D．丙戊酸钠E．枸椽酸钾【答案】C4.钙：2.25～2.75 mmol/L--钙是骨骼构成的重要物质--使心肌兴奋性趋于稳定，对于高钾血症，紧急措施为立即静脉缓慢注射10％葡萄糖酸钙10ml，可迅速消除室性心律不齐。
钙的作用维持时间短，故在静脉注射后，应持续静脉滴注---用于镁、氟中毒的解救和低钙血症的防治--促进甲状旁腺素、维生素D、骨化三醇以及抑制尿钙排泄的药品均可致高钙血症，如噻嗪类利尿剂--甲状旁腺功能减退、维生素D代谢障碍；长期应用抗癫痫药苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠；肾衰竭；应用治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如双膦酸盐、降钙素、依地酸钙钠、枸橼酸盐等；恶性肿瘤伴发的低钙血症；急性出血坏死性胰腺炎；横纹肌溶解症可致低钙血症典型不良反应1.钠盐·高血压、心动过速·水钠潴留，静脉滴注过量可引起组织水肿·电解质平衡失调(高钠、低钾、碳酸氢盐丢失)2.钾盐·常见高钾血症·表现：软弱无力、手足口唇麻木、意识模糊、焦虑、心率减慢、心律失常、呼吸困难、心脏停搏·静脉注射：可有刺激性，导致疼痛、组织坏死、猝死，必须充分以溶剂稀释后应用·静脉滴注：速度过快可引起呕吐、血管疼痛、面部潮红、血压下降、偶见心率减慢3.钙盐·可兴奋心脏·静脉注射：常见全身发热感、皮肤发热、血管扩张·静注速度过快：心律失常、血压下降，甚至心脏停搏4.镁盐少见高镁血症、肺水肿禁忌证1.氯化钠--禁用于妊娠期高血压疾病者2.氯化钾--禁用于高钾血症者、急慢性肾功能不全者3.氯化钙--应用强心苷或停用后7日内禁用药物相互作用1.与噻嗪类利尿剂合用--易发生高钙血症2.氯化钙用药期间--慎用洋地黄类强心苷3.氯化钾与血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、环孢素、他克莫司、留钾利尿剂和醛固酮受体阻断剂合用时--高血钾发生危险4.氯化钾对正服用螺内酯、氨苯蝶啶者--慎用，高钾血症用药监护(一)注意电解质监测(二)监测给药途径和用药速度氯化钾注射液--仅可静脉滴注--临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏--浓度不宜过高，一般不宜超过0.2％～0.4％高渗透压氯化钠注射液--而治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快，一般要求在15～30min滴毕(三)警惕由低血钾症引发的尖端扭转型室性心动过速抗过敏药：阿司米唑、依巴斯汀、特非那丁抗精神病药：氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、氟哌利多、氟哌啶醇、氯米帕明、硫利达嗪促胃肠动力药：西沙必利氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素抗心律失常药：奎尼丁出现低血钾症--避免服用利尿剂、地高辛氯化钠[典][基][医保(甲)]【适应证】1.各种原因所致的低渗性、等渗性和高渗性失水，高2.渗性非酮症糖尿病昏迷，低氯性代谢性碱中毒3.用作部分注射液的溶剂4.外用可冲洗眼部、伤口等5.浓氯化钠主要用于各种原因所致的水中毒及严重的低钠血症【注意事项】1.水肿性疾病，如肾病综合征、肝硬化、腹水、充血性心力衰竭、急性左心衰竭、脑水肿及特发性水肿等慎用；急性肾衰竭少尿期，慢性‘肾衰竭尿量减少而对利尿剂反应不佳者、高血压、低钾血症者慎用2.浓氯化钠不可直接静脉注射或滴注，应加入液体稀释后应用氯化钾[典][基][医保(甲)]【适应证】防治低钾血症，治疗洋地黄中毒引起的频发性、多源性早搏或快速心律失常枸橼酸钾【适应证】防治各种原因造成的低钾血症；防治泌尿系结石门冬氨酸钾镁【适应证】1.低钾血症、低钾及洋地黄中毒引起的心律失常2.心肌代谢障碍所致的心绞痛、心肌梗死、心肌炎后遗症，慢性心功能不全3.急性黄疸性肝炎、肝细胞功能不全和急、慢性肝炎的辅助治疗氯化钙[医保（乙）]【适应证】1.低钙血症、高钾血症、高镁血症以及钙通道阻滞剂中毒(心功能异常)2.血钙过低所引起手足抽搐、肠绞痛、输尿管绞痛3.解救镁盐中毒4.甲状旁腺功能亢进症术后的“骨饥饿综合征”5.过敏性疾病6.作为强心剂，用于心脏复苏应用分析A.果糖B.氯化钾C.氯化钙D.硫酸镁E.葡萄糖2015B82.使用强心苷的心力衰竭患者，不宜选用的药品是（）。
2015B83.使用螺内酯的心力衰竭患者，不宜选用的药品是（）。
【答案】C、B2015X117.在电解质紊乱(低血钾、低血镁)下服用，易引发尖端扭转型室性心律失常的药品有（）。
A.阿司咪唑B.利培酮C.西沙必利D.奎尼丁E.双嘧达莫【答案】ABCD第二节调节酸碱平衡药药理作用与临床评价1.调节酸平衡药碳酸氢钠（最常用）、乳酸钠、复方乳酸钠山梨醇碳酸氢钠--纠正代谢性酸中毒，尚可碱化尿液氨基糖苷类抗菌药物--在碱性环境下抗菌活性增加，并可减少肾毒性2．调节碱平衡药氯化铵、氯化钠、盐酸精氨酸氯化铵--酸性盐，酸化体液和尿液，纠正碱中毒禁忌证1．碳酸氢钠有溃疡出血者及碱中毒者、限制钠盐摄入者禁用2．乳酸钠严重肺水肿、脑水肿者、严重肝功能受损、休克、右心衰竭或乳酸性酸血症者禁用3．氯化铵肝肾功能不全者禁用用药监护(一)监控患者用药中的代谢状况---乳酸性酸中毒时，给予碳酸氢钠会加剧酸中毒(二)纠正酸、碱中毒症须同步给予支持治疗碳酸氢钠[典][基][医保(甲)]【适应证】用于代谢性酸中毒，碱化尿液以预防尿酸性。
肾结石，减少磺胺药的肾毒性，以及急性溶血时防止血红蛋白沉积在肾小管，治疗胃酸过多引起的症状；静脉滴注对巴比妥类、水杨酸类药物及甲醇等药物中毒有非特异性的治疗作用。
乳酸钠[典][医保(甲)]【适应证】用于代谢性酸中毒，碱化体液或尿液；用于高钾血症或普鲁卡因胺引起的心律失常伴有酸血症者氯化铵【适应证】用于代谢性碱中毒，酸化体液或尿液，促进碱性药物(哌替啶、苯丙胺、普鲁卡因)的排泄；增加在酸性环境中发挥药效药物，如乌洛托品、四环素、青霉素。
酸碱平衡调节药用药禁忌第三节葡萄糖药理作用与临床评价1．葡萄糖--人体主要热能来源--广泛用于治疗脑水肿(脑出血、脑外伤)、颅内压增高、眼压升高和青光眼--维持和调节腹膜透析液渗透压的主要物质，大量注射液药品的溶剂或稀释剂--糖原的合成需要钾离子，从而使钾离子进入细胞内，血钾浓度降低，因此也常用于高钾血症2．二磷酸果糖右旋1，6-二磷酸果糖--葡萄糖酵解中间产物--促进钾内流--可减少氧自由基的产生，有利于休克、缺氧、缺血、损伤、体外循环、输血等状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，利于心肌细胞的修复，改善功能状态--保持红细胞的韧性--改善心肌缺血--对人体代谢调节具有显著的多种功能--加强呼吸肌强度--广泛用于急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病、严重心肌缺血、心功能不全、外周血管疾病多种类型的休克等缺血缺氧性疾病的急救禁忌证1.葡萄糖糖尿病酮症酸中毒未控制者、葡萄糖-半乳糖吸收不良者(避免口服)、高血糖非酮症性高渗状态者禁用2.二磷酸果糖过敏者、高磷血症者、肾衰竭者禁用药物相互作用1.葡萄糖--诱发或加重洋地黄类强心苷中毒--应用地高辛或其他强心苷期间，输入葡萄糖(特别是大剂量葡萄糖)时应注意同时补钾，以免大量钾进入细胞内可致血钾降低，从而诱发或增强地高辛毒性2.二磷酸果糖禁忌与碱性药物、钙剂配伍用药监护(一)注意监测低血糖和电解质紊乱1.低血糖2.高血糖非酮症昏迷--糖尿病、应激状态、使用大量糖皮质激素、尿毒症腹膜透析者、腹腔内给予高渗透葡萄糖注射液及全静脉营养疗法时容易发生2.长期单纯补充葡萄糖易出现低钾、低钠和低磷血症(二)监护二磷酸果糖的滴速二磷酸果糖多用于急救葡萄糖[典][基][医保(甲)]【适应证】补充能量和体液、低血糖症、高钾血症、饥饿性酮症二磷酸果糖钠[典][基][医保(甲)]【适应证】心肌缺血引起的各种症状，如心绞痛、心肌梗死和心力衰竭，慢性疾病(酒精中毒、长期营养不良、慢性呼吸衰竭)中出现的低磷血症【注意事项】二磷酸果糖宜单独应用，尤其禁忌溶于碱性溶液和钙盐溶液中药理作用对比应用分析A．碳酸钙B．三磷酸腺苷C．二磷酸果糖D．葡糖糖E．螺内酯82.用于治疗低磷血症的药物是（）。
83.与胰岛素合用治疗高钾血症的药物是（）。
【答案】C、D第四节维生素按溶解性能分类1.脂溶性维生素--A、D、E和K--主要储存于肝，而由粪便排出--代谢极慢，超过剂量即可产生毒性效应常用的有维生素等2.水溶性维生素--B1、B2、B4、B6、B12、烟酸、烟酰胺、维生素C、叶酸、泛酸等药理作用与临床评价1．水溶性维生素(1)维生素B1缺乏时：神经系统反应(干性脚气病) →心血管系统反应(湿性脚气病) →韦尼克脑病及多发神经炎性精神病(2)维生素B2缺乏时：咽喉炎和口角炎→舌炎、唇炎(红色剥脱唇)、面部脂溢性皮炎、躯干和四肢出现皮炎→有贫血和神经系统症状(3)维生素B6--缺乏时：皮肤和中枢神经系统--吡哆醇(4)维生素C--防治坏血病、牙龈出血、也可用于各种急、慢性传染疾病及紫癜等的辅助治疗--慢性铁中毒的治疗(5)烟酸缺乏时：糙皮病--降低辅酶A的利用--抑制密度蛋白的合成而影响胆固醇的合成，大剂量尚可降低血清胆固醇及三酰甘油的浓度--周围血管扩张作用--严重痛风者禁用(6)叶酸--催化“一碳单位”转移反应--治疗巨幼红细胞贫血、血小板减少症2．脂溶性维生素(1)维生素A缺乏时：夜盲症--人体视网膜的杆状细胞感光物质（视紫质）的生物合成前体(2)维生素D缺乏时：佝偻病（婴儿和儿童）；骨软化病或成人佝偻病（成人）--能促进小肠对钙的吸收，提高或维持及调节血浆钙、磷正常浓度(3)维生素E--促进生殖力，能促进性激素分泌，使男性精子活力和数量增加；女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产(4)维生素K缺乏时：出血--萘醌结构--凝血酶原(因子Ⅱ)的必需物质，并参与凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及蛋白C和蛋白S的合成--凝血作用，维生素K2尚具有镇痛作用--维生素K缺乏，长期大量应用时(10日以上)宜适当补充维生素K、BB型题【80-81】9A．维生素B2B．烟酸C．泛酸钙D．叶酸E．维生素C80、可升高高密度脂蛋白胆固醇水平的维生素（）81、降低同型半胱氨酸水平的（）。